국민일보 쿠키뉴스는 지난달 26일 ‘뇌졸중 예방 모두가 나설 때-뇌졸중 치료 패러다임의 변화와 예방의 중요성’을 주제로 20회 고품격 건강사회 만들기 토론회를 개최했다. 이날 토론회에는 임상희 건강보험심사평가원 약제관리실 약제기준부 부장, 안무영 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 상근심사위원, 배희준 대한뇌졸중학회 정책이사(분당서울대병원 신경과 교수), 김경문 삼성서울병원 신경과 교수가 참여해 뇌졸중의 위험성과 새로운 항응고제의 출시로 인한 치료환경의 변화, 효과적인 예방 방안과 대안에 대해 논의했다.

◇일시: 2014년 8월 26일 오후 7시

◇진행: 김민희 쿠키건강TV 아나운서

◇연출: 홍현기 PD

◇방송: 2014년 9월 2일 오후 2시20분

-뇌졸중은 어떤 질환이고, 사회 경제적 손실비용은?

배희준=뇌졸중은 갑자기 생기는 것이 특징인데 직접비만 2004년 자료에 따르면 약 3조원으로 추정된다. 최근 심방세동이 문제가 되는 것은 노령화 때문인데 심방세동의 유병률이 전체인구의 1%도 안되지만 뇌졸중 환자에서의 심방세동은 20%에 달할 만큼 중요하다.

김경문=독립적 생활 가능 여부가 뇌졸중 지표로 돼 있는 만큼 중요한데 최근에 핵가족화로 환자를 돌볼 사람이 없다는 점이 큰 문제이다. 심방세동 원인의 뇌졸중은 환자의 상태가 심각한 상황에 병원에 오기 때문에 다른 유형보다 더 위험하다.

-뇌졸중 치료약제는 무엇이 있는지, 비타민K길항제와 새로운 경구용 항응고제 등

김=비타민K길항제(와파린) 한계가 상당히 많은데 적절한 농도를 유지해야 효과가 좋고 혈중농도가 올라가면 출혈의 합병증이 위험이, 농도가 떨어지면 효과가 없기 때문에 항상 혈액검사를 통해서 환자가 INR지표가 2∼3정도 유지되도록 병원을 자주 방문해야 출혈합병증을 덜 발생시킬 수 있다.

안무영=심방세동이 있는 경우에서는 뇌졸중 예방을 위해 비타민K길항제 와파린이 대표적인 약물이지만 치료 효과를 나타내기 위해서는 INR을 2∼3으로 맞춰야 하기 때문에 상당히 까다롭다. 반면 신항응고제는 출혈 부작용이 적지만 나타났을 때는 명확히 막을 방법이 없다. 와파린의 경우 출혈이 있다면 비타민K를 투여하면 된다. 또 콩팥기능이 떨어진 환자의 경우는 새로운 항응고제보다는 와파린을 써야하는 경우도 있다.

배=와파린은 환자 100명중 1명이 1년 동안 위장관 등 주된 출혈, 입원이 필요한 심각한 부작용 등이 발생하는 것으로 알려져 있는데 효과가 좋은 만큼 위험도 크다. 때문에 사용할 때 항상 어려운 결정을 해야 한다. 신항응고제의 경우 출혈 부작용 등이 적고, 와파린이 INR 수치 때문에 병원을 한달에 1번 이상 와야 하는데 반해 신항응고제는 3개월 또는 4개월에 한번 병원을 방문하면 되는 등 편의성이 높다.

-새로운 항응고제의 건강보험 급여 기준은 합리적인가

임상희=신약이 건강보험에 등재가 될 때에는 경제성 평가를 받는데 새로운 항응고제의 경우 부작용과 효과면에서 개선된 것은 정부도 인정을 하고 있지만 개선된 정도에 비해 와파린과의 가격 차이가 크다. 때문에 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우에만 급여 인정이 된 것이고, 관련 약제들도 동일한 기준으로 보험약가 등재가 됐다. 다만 정부도 급여 확대를 하려고 노력을 하고 있고, 최근 고위험군 범위도 확대했다.

안=현재 보험급여 기준은 와파린을 사용할 수 없는 경우, 와파린만으로 조절이 어려운 경우에 새로운 항응고제를 사용하게 되는데 상당히 어려운 부분이다.

김=정기적으로 피검사를 하더라도 INR 수치를 정확히 예측하기는 힘들다.

배=보험재정의 한계가 있기 때문에 제한된 기준, 즉 고위험군부터 새로운 항응고제를 급여로 인정해 사용하자는 의견에는 찬성한다. 또 급여기준을 단계적으로 만드는 것에는 찬성하지만, 과학적 근거가 없는 급여기준이라면 적용하면 안된다. 문제는 와파린 치료 실패 시에 새로운 항응고제를 사용하도록 한다는 점인데 새로운 항응고제는 와파린 실패군을 대상으로 임상시험을 실시한 것이 아니기 때문에 ‘와파린을 사용할 수 없는 환자’라는 기준이 과학적이고 올바른 급여기준은 아니라고 생각한다. 건강보험재정 등 비용 문제를 고려한다면 차라리 고위험군부터 새로운 항응고제를 투여하는 급여기준을 적용시키고, 과학적인 자료들을 더 찾아서 급여기준을 만들어야 한다.

임=새로운 항응고제의 경우 급여기준을 만들 때 와파린을 사용할 수 없는 경우로 설정이 됐는데 다만 와파린을 사용할 수 없는 기준과 관련해서는 임상현장 의사들이 판단하는 것과 심사평가원의 심사기준에서 판단하는 것에 차이가 있다. 실무진에서도 항응고제의 급여기준이 다소 엄격하게 잡혔다는 점과 임상현장에서의 어려움에 대한 의견을 계속 청취하고 있고 개선을 위해 노력하고 있다.

배=과학적 근거를 기반으로 해서 심사를 해줬으면 하는 게 임상현장 의사들의 의견이다.

안=오히려 캐나다의 경우처럼 와파린을 사용하면 인센티브를 주는 방안도 고민해야 한다. 실제 캐나다는 와파린 클리닉이 많이 발전해 있는데 가격 면에서 부담이 적은 와파린을 안전하게 사용할 수 있도록 하는 병원 인프라, 예를 들어 와파린 클리닉, 와파린 약사, 와파린 간호사, 교육 시스템 등이 우리나라에서도 만들어졌으면 한다.

김=출혈로 수혈을 받는 경우나 코피가 매일 나와서 생활을 할 수 없는 경우 등 급여기준에 포함되지 않는 경우가 임상현장에서는 많아 매우 안타깝다. 출혈에 대한 위험성을 고려한 보험급여기준이 만들어졌으면 한다. 일부 환자들의 경우 본인이 부담해서 복용하겠다고 말하는 경우도 있다.

배=매년 보험재정이 확보되는 대로 급여기준을 조금씩 넓혀가는 것도 올바른 방법이라고 본다. 환자의 삶의 질까지 생각하면 결국 어느 수준까지 새로운 항응고제의 급여기준을 만들 것인가를 명확하게 했으면 좋겠다. 급여기준을 좀더 단순 명료하게 만들어서 적용가능하게 해야 환자들에게도 좀더 혜택이 갈 수 있다.

안=새로운 항응고제의 급여기준과 관련해서 INR조절 실패라는 점과 출혈 합병증 부분은 급여기준을 다시 손을 보고 확인해야 하지 않을까라고 생각하고 있다.

임=비용효과성이 입증이 되면 급여 인정이 되는 것은 당연하다. 학회에서도 단독으로는 어렵겠지만 비용효과성이 있다는 근거자료 축적에 더 나서고, 심평원도 더 노력을 한다면 좀더 빨리 급여 확대가 될 것이라고 본다. 우선 고민해야 할 것은 와파린을 사용할 수 없는 경우에 대한 정의를 현실에 맞게 좀더 단순화 시키는 것이 급여확대 속도를 내는데 도움이 될 것이다. 와파린을 사용할 수 없는 급여기준에 해당하는 관문이 좁다보니 정부의 급여확대 의미가 퇴색되는 것 같다. 이 부분은 개선 검토를 계속 진행하겠다.

-뇌졸중 예방을 위해 어떤 노력이 필요한가?

김=의사는 환자 교육과 적절하고 증거에 입각한 치료를 하고, 환자는 자신의 질환에 대한 자각과 적극적으로 치료에 임하는 것이 뇌졸중 예방에 중요하다.

배=의료진이 알고 있는 것을 다 하는 노력과 환자들이 약을 잘 먹도록 하는 노력이 되면 절반은 성공으로 시작한다. 다만 앞으로 급여 기준을 만들 때 초기부터 임상현장의 의사들이 참여할 수 있었으면 한다.

안=와파린도 잘 쓰면서 신약도 100% 보험해주는 것이 이상적이다. 학회에서 심평원에 어필할 수 있는 데이터를 만들어 줬으면 좋겠다.

임=개인적으로 급여확대 필요하다고 생각한다. 정부가 보장성 강화에 나서고, 치료뿐 아니라 예방에 중심을 두고 있는 만큼 노력하겠다. 다만 제약사측에서도 입증할 수 있는 자료 생성 및 환자를 위해 가격인하 노력도 해줬으면 한다.

용어 설명

◇심방세동과 뇌졸중=우리 몸의 심장은 1분 당 보통 60∼70번씩 힘차게 박동하면서 온 몸에 깨끗한 산소를 전달하는데, 이런 심장리듬이 비정상적이 돼 맥박이 너무 빨라지거나 너무 느려지게 되면 혈액흐름에 문제가 생겨 실신 등의 증세가 나타나는 것을 ‘부정맥’이라고 한다.

부정맥은 크게 서맥, 심방세동, 빈맥으로 나뉘는데, 심방세동은 심장 내 심방의 여러 부위가 무질서하고 빠르게 수축되면서 심장 수축의 강도와 리듬까지 불규칙해져 효과적인 펌프기능을 못하게 되는 증상을 말한다. 뇌졸중의 가장 큰 원인이 되는 것은 심방세동으로, 모든 뇌졸중 원인의 약 3분의 1을 차지한다. 예방 치료가 이루어지지 않는다면, 매년 심방세동 환자 20명당 약 1명에서 뇌졸중이 발생하게 된다.

◇항응고제(혈액응고억제제)와 비타민 K 길항제=심방세동 환자의 대다수는 혈액 속 응고 성분을 조절해 피떡(혈전)이 생기지 않도록 피를 묽게 하는 작용을 하는 항응고제 치료가 필요하다. 와파린을 비롯한 비타민 K 길항제가 1950년부터 대표적인 항응고제로 최근까지 가장 보편적으로 처방돼 왔다.

비타민 K 길항제는 지속적이고 정기적인 모니터링이 필요하고 두부, 시금치, 마늘 등 비타민 K 함유 음식을 복용하면 상호작용이 발생해 예기치 못한 출혈이 발생할 수 있다. 또한 다른 약물이나 흡연, 음주로 인한 상호작용도 빈번하게 발생해 복용 및 관리가 매우 까다롭다는 단점이 있다. 특히 와파린 요법의 한계 중 가장 치명적인 것은 생명을 위협하는 출혈 발생 위험이 높다는 점이며, 따라서 지속적인 혈액 모니터링이 필요하다.

◇INR 지표(International Normalized Ratio)=얼마나 혈액이 응고되는지 측정하는 방법으로, 혈액이 응고하는데까지 걸리는 시간을 수치화 한 것이다. 와파린 치료는 출혈 합병증 위험이 있으므로 혈액응고수치가 안전한 범위 내로 유지되는지 지속적인 모니터링이 필요하다. 와파린 치료받은 환자에 있어 목표 INR은 2∼3이다. INR이 2 이하인 낮은 항응고 상태는, 뇌졸중의 위험을 크게 증가시키며 INR이 4이상의 높은 항응고 상태는 뇌출혈의 위험을 급격히 증가 시킨다.

◇NOAC(New Oral Anticoagulants, 경구용 항응고제 신약)=‘와파린’ 이후 60여년만에 등장한 프라닥사를 비롯한 신약들을 총칭하는 단어로 와파린과 같은 비타민K 길항제들이 가진 한계를 보완해주고 있다. 경구용 항응고제 신약들은 피를 뽑아 검사하는 일상적인 모니터링이 필요 없고, 섭취하는 음식 때문에 약효에 영향도 받지 않아 더욱 편안하게 복용할 수 있으며, 약물간 상호작용 가능성도 낮아 와파린 복용상의 제약을 현격하게 줄였다.

정리=조민규 쿠키뉴스 기자 kioo@kukimedia.co.kr