6 - 16 시간의 뇌졸중 환자에서 관류 영상으로 선정한 혈전 제거술(Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging)

2017년 말에 정식으로 출판된 DAWN trial은 영상을 통하여 진단하는 뇌경색의 병변에 비해 현저한 임상 증상을 보이는 환자는 대상으로 하여, 혈전 제거술의 임상적 유용성을 평가하였다. 기존의 다른 임상 시험들도 다양한 영상 기법을 사용하였으나, 결국 그러한 영상 기법의 목표는 치료 가능한 뇌 조직을 가늠하는 것이었다. 본 임상 시험은 관류 영상에 기반하여 혈전 제거술을 통해 치료적 이득이 있을 가능성이 있는 환자를 선정하여, 증상 발생 이후 6 시간에서 16시간 경과한 환자에서 혈전 제거술의 효능을 증명하고자 하였다.

본 임상 시험의 선정 기준은 다음과 같다. 초기 뇌경색 부피 (ischemic core)가 70 mL 미만, 초기 뇌경색 부피 대 관류 저하 영역의 부피 비율 (mismatch ratio) 1.8 이상, 치료 가능한 허혈 반음영 (penumra) 부피 15 mL 이상. 그리고 CT 혈관 조영 혹은 MR 혈관 조영에서 내경동맥 혹은 중대뇌동맥 근위부 폐색이 있어야 했다. 혈전 제거술은 FDA에서 공인한 도구를 사용하였으며, 그 선택은 시술자가 결정하도록 하였다. 전신 마취는 하지 않도록 권고하였다.

혈전 제거 치료에 따른 연구 대상자 군의 기본적 특성은 비슷하였다. 임상 시험 결과, 동맥 내 혈전 제거술을 받은 대상자는 통상적인 치료만 받은 대상자에 비하여 90일 시점의 수정 랜킨 척도가 더 호전되는 결과가 확인되었다. (공통 오즈비, 2.77; 95% 신뢰구간 1.63 - 4.70) 또한 수정 랜킨 척도 0 - 2를 종속 변수로 하여 계산할 때의 위험비는 2.67 (95% 신뢰구간 1.60 - 4.48) 이었다. 그 외의 안전성과 관련된 변수들, 즉 사망률 및 출혈성 합병증은 양 군에서 유의한 차이가 발견되지 않았다. 사망은 치료군에서 상당히 줄어드는 경향이 있었다





본 임상 시험의 결과, 치료 가능한 뇌 조직을 적절하게 가늠할 수 있다면 혈전 제거 치료를 통하여 더 많은 뇌경색 환자가 후유증이 적은 생활을 할 수 있음이 다시 한 번 증명되었다. 특히 DEFUSE 3의 하위 분석 결과, 이른 시점에 내원한 환자에 비하여 늦은 시점에 내원한 환자들에서 그 오즈비가 더 증가하였다는 점에 주목할 필요가 있다. 첫 째, 개별 환자마다 곁순환의 생물학이 서로 다르며 따라서 전통적인 치료 가능 시간 범위가 아니라 개별 환자에서 결정을 내리는 시점에서의 허혈 반음영을 측정하는 것이 중요하다. 둘 째, DAWN / DEFUSE-3 임상 시험에서 제시된 16시간 및 24시간이 아니라, 더 많은 시간이 지난 후에도 혈관 재개통 혹은 혈류 재공급 치료를 할 수 있는 이론적 바탕이 될 수 있다. 셋 째, 곁순환 채널을 확장시키고 이를 통한 혈류 공급을 증가시키는 치료의 개발이 필요하다.

Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018, in press.
DOI: 10.1056/NEJMoa1713973