Recurrent Ischemic Stroke in Patients With Atrial Fibrillation While Receiving Oral Anticoagulants

Hindsholm MF., et al. JAMA neurology. 2024 June; doi:10.1001/jamaneurol.2024.1892

 

Introduction and Objectives

경구 항응고제(Oral anticoagulation, OAC)는 심방세동 환자에서 허혈뇌졸중 예방을 위한 표준 치료이다. 그러나 OAC 복용하는 환자 중에서도 재발성 허혈뇌졸중의 위험이 남아 있다. 기존 연구들은 OAC 치료 중단이 재발성 허혈뇌졸중의 위험을 증가시킬 수 있음을 보여주었지만, 장기간의 추적 관찰연구는 부족하다. OAC 중단과 재발 허혈뇌졸중 위험 간의 연관성을 명확히 이해하는 것이 필요하다.

이 연구의 목적은 1) OAC 복용 중인 심방세동 환자에서 재발성 허혈뇌졸중의 발생률, 2) 재발성 허혈뇌졸중에 대한 예측 요인, 3) OAC 치료의 지속 여부(재개 또는 시작)가 재발성 허혈뇌졸중에 미치는 영향을 평가하는 것이다.

 

Methods

l  Study design: retrospective cohort study with nested case-control analysis

l  Study periods: 2014년 1월 1일부터 2021년 12월 31일까지 환자, 추적 관찰은 2022년 6월 30일까지

l  Participants

1.       Inclusion criteria: 50세 이상 비판막성 심방세동 진단, 허혈뇌졸중 후 30일 이내에 경구 항응고제 처방(restarting or initiating) 받은 환자.

2.       Exclusion criteria: 심방세동 이외의 적응증으로 OAC를 사용한 환자, 초기 뇌졸중 후 30일 이내에 생존하지 않은 환자

l  Data sources : Danish National Patient Registry, Danish National Prescription Registry, Danish Stroke Registry, Danish Register of Causes of Death, Danish Civil Registration System

l  Patients : OAC restarters (current users of OAC at the time of entry stroke) vs. OAC initiators (not current users of OAC at time of entry stroke )

l  Exposures to OAC (OAC use classification)

1.       current use : prescription supply lasting until or over the date of the recurrent ischemic stroke (IS) or ending within the previous 30 days

①      most recent episode of OAC use : prescription supply lasted until or over the index date or ended within the 7 previous days

②      intermediate use : prescription supply ended 8-30 days before the index date

2.       past use : prescription supply ending 31-365 days before the date of the recurrent IS

3.       non-use : no prescription within 365 days before the date of the recurrent IS

l  Outcomes:

1.      Primary outcomes: incidence of recurrent IS

2.      Secondary outcomes: all-cause mortality

l  Statistical analysis:

–        Cohort Analysis: incidence rates per 100 person-years for recurrent IS and all-cause mortality.

–        Case-Control Analysis: Estimated odds ratios (ORs) for recurrent IS associated with OAC discontinuation using conditional logistic regression, adjusting for age, sex, comorbidities, and other potential confounders.

Results

l  Cohort analysis:

1.       Cumulative incidence of recurrent IS : 3개월 1.8% (95% CI, 1.5-2.1%), 1년 4.3% (95% CI, 3.8-4.8%), 2년 6.5% (95% CI, 5.9-7.1%)

2.       Cumulative incidence of all-cause mortality : 3개월 5.6% (5.1%-6.1%), 1년 15.4% (95% CI, 14.7%-16.3%), 2년 24.7% (95% CI, 23.7%-25.7%)

3.       OAC restarter의 incidence rate of recurrent IS per 100 person-years은 3.99였고, OAC initiator 경우 2.16이었음.  Adjusted IRR은 1.49 (95% CI, 1.20-2.85)로  OAC restarter의 재발 허혈뇌졸중의 발생율이 OAC initiator에 비해 높았음.

4.       Recurrent IS 연관된 요인: 고령 [75세 이하 2.14 (95% CI, 1.87-2.44) vs. 85세 이상 3.61 (95% CI, 3.11-4.19), OAC 중단여부 [OAC restarters vs. OAC initiators (IR ratio, 1.55; 95% CI, 1.34-1.79)]

l  Nested Case-Control analysis

1.       OAC restarter가 OAC initiators 비해 adjusted IRR of recurrent IS가 1.66 (95% CI, 1.35-2.03).

2.       Recurrent IS은OAC discontinuation 89명 (13.4%)은current user (control)에서 180명 (6.8%)로adjusted OR 2.13 (95% CI, 1.57-2.89)로 높았음.

3.       OAC중단군은 지속군에 비해 더 중증의 뇌경색 (adjusted OR, 2.10; 95% CI, 1.31-3.36), 7일 높은 사망률 (10 cases [11.2%] who discontinued OAC vs 21 cases [3.9%] who continued OAC), 30일 높은 사망률 (25 cases [28.1%] who discontinued OAC vs 58 cases [10.9%] who continued OAC)을 보임

Table 1. Incidence Rate of Recurrent IS by Age and Sex Among Patients With Atrial Fibrillation Receiving OAC After Entry IS

 

Table 2. OAC Exposure in Cases vs Controls and Odds of Recurrent Ischemic Stroke

 

Conclusions

이 연구는 경구 항응고제를 복용 중인 심방세동 환자에서 재발 허혈뇌졸중의 발생률과 위험 요인을 평가했다. OAC를 지속적으로 복용하는 환자는 재발성 뇌졸중의 위험이 낮았으며, 특히 OAC를 재시작한 환자에서 높은 위험이 관찰되었다. 이 연구는 대규모 국가 레지스트리 데이터를 사용하여 경구 항응고제의 효능과 안전성을 평가하였다는 점에서 강점이 있다. 그러나, 후향적 관찰 연구의 특성상 인과관계를 명확히 할 수 없다는 한계가 있으며, 또한 처방 기록에 의존하여 환자의 약물 순응도와 관련된 정보가 제한적이다.