Low-Dose Direct Oral Anticoagulation vs Dual Antiplatelet Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion: The ADALA Randomized Clinical Trial 

Freixa X., et al. JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2024.2335

경피적 좌심방이 폐쇄술(percutaneous left atrial appendage occlusion, LAAO)는 비판막 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위한 중요한 치료 방법으로 자리 잡고 있다. 그러나 LAAO 후 최적의 항혈전 치료(ATT)에 대한 명확한 가이드라인은 아직 부족하다. 이 연구는 저용량 DOAC(direct oral anticoagulation)과 이중 항혈소판 요법(dual antiplatelet therapy, DAPT)을 비교하여 LAAO 후 3개월 동안의 유효성과 안전성을 평가하기 위해 수행되었다.

다기관, 무작위 배정, 개방형 임상시험으로, 총 91명의 성공적인 LAAO를 받은 심방세동 환자가 무작위 배정되었으나, 최종분석에는 90명의 (평균 연령 76.6세, 남성 66.7%)가 포함되었다. 참가자는 대부분 이전에 주요 출혈 경험이 있었다. 

환자는 저용량 DOAC 투여군과 DAPT 투여군으로 무작위 배정되어, 저용량 DOAC 투여군은 아픽사반(Apixaban) 2.5mg을 12시간마다 3개월간 복용하였으며, DAPT 투여군은 아스피린 100mg과 클로피도그렐 75mg을 하루 한 번 3개월간 복용하였다. 

주요 유효성 변수는 3개월 동안의 기기 관련 혈전증(device-related thrombosis, DRT), 뇌졸중, 전신색전증 발생률이었으며, 주요 안전성 변수는 주요 출혈 사건 발생률이었다 

주요 결과:

• 복합결과 (safety + efficacy) : 저용량 DOAC 군은 4.5%, DAPT 군은 21.7%로 저용량 DOAC 군에서 유의하게 낮았음 (HR 0.19, 95% CI 0.04-0.88, p=0.02).
• 혈전색전증: 두 군 모두에서 뇌졸중을 포함한 전신 혈전색전증 발생이 없었음. 
• 기기 관련 혈전증 (device-related thrombosis, DRT): 저용량 DOAC 군에서 발생률은 0%, DAPT 군에서는 8.7%로 저용량 군에서 낮았음. (p=0.045).
• 주요 출혈 사건: 저용량 DOAC 군에서 4.6%, DAPT 군에서 13.0%로 통계적으로 유의한 차이는 없었음 (p=0.17).
• 전체 출혈 사건: 저용량 DOAC 군에서 4.6%, DAPT 군에서 28.3% 저용량 DOAC 군에서 유의하게 낮은 출혈 위험이 관찰되었음 (HR 0.14, 95% CI 0.03-0.63, p=0.002).

저용량 DOAC는 LAAO 후 3개월 동안 기기 관련 혈전증의 발생률을 감소시키면서도 주요 출혈 사건의 발생 위험을 증가시키지 않았다. 이러한 결과는 저용량 DOAC가 DAPT 비해 LAAO 후 더 나은 유효성과 안전성을 제공할 수 있음을 시사한다. 저용량 DOAC는 DRT 발생을 줄이면서도 주요 출혈 위험을 증가시키지 않으며, LAAO 후 최적의 항혈전 치료 전략이 될 수 있음을 보여주었으나, 연구규모가 작고 모집 인원의 제한이 있었기 때문에 결과를 일반화하기 위해서는 추가적인 대규모 연구가 필요하다.