Large-Core Ischemic Stroke Endovascular Treatment: A Science Advisory From the American Heart Association

Gonzalez, NR., et al. Stroke. 2024;55:e00–e00

최근 연구에서 대규모 허혈코어 뇌졸중 (large core ischemic stroke, LCIS) 환자에서 혈관내치료 (endovascular treatment, EVT)의 임상적 유효성이 입증되었다. American Heart Association (AHA) science advisory는 LCIS 환자에서 EVT의 효과에 대한 6개의 주요 무작위 임상시험 (RESCUE-Japan LIMIT, ANGEL-ASPECT, SELECT2, TESLA, TENSION, LASTE) 결과를 요약하고 임상적 의미를 정리하였다.

Table 1. Summary of the clinical trials

*Allowed 6 to 24 h if no signal change on fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR).

†Allowed Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) 0 to 2 if core volume on computed tomography perfusion (CTP) was 70 to 100 mL; also allowed ASPECTS ≥6 h if core volume on CTP was 70 to100 mL.

‡Allowed ASPECTS ≥6 if core volume on CTP >50 mL.

기능적 독립(19.5% vs 7.5%)과 독립 보행(36.5% vs 19.9%)은 EVT 치료군이 더 높은 비율을 보였으며, 이는 주요 생활 기능의 회복 가능성을 두 배 이상 증가시켰다. 증상성 출혈은 EVT 군에서 다소 높은 비율(5.5% vs 3.3%)로 관찰되었으나, 통계적으로 유의미하지 않았으며, EVT는 심각한 부작용의 위험을 증가시키지 않았다. 사망률(31.5% vs 36.8%)에서는 EVT 군이 다소 낮거나 유사한 결과를 보였다. 이러한 결과는 LCIS 환자에서도 EVT의 임상적 유효성을 시사하나, ASPECTS 점수 0~2의 대규모 허혈코어의 뇌졸중 환자에서는 치료 효과가 제한적으로 추가 연구가 필요하다.

Table 2. Summary of the clinical trials

*Positive numbers indicate the advantage of endovascular thrombectomy (EVT).

Figure Forest plot of adjusted odds ratios for clinical trials and summary of odds ratios

임상시험 결과의 임상적용 가능성:

EVT의 효과는 다음과 같은 환자 특성과 상황에서 제한적으로 일반화가 가능함

• 고령 환자: 대부분의 연구에서 85세 이상의 환자 비율은 25% 미만으로, 고령 환자에 대한 결과 일반화에는 제한이 있음.
• 증상 발생 전 기능 장애 여부: 대부분의 연구는 기능 장애가 없는 환자(pre-stroke mRS 0-1)를 대상으로 하였으며, 경증 장애(mRS 2-3) 환자 에 대한 추가 연구가 필요함.
• 발병 후 치료 시간: 약 70%의 환자가 발병 후 12시간 이내에 치료를 받았으며, 12~24시간 사이의 치료 효과는 제한적임.
• 영상 기준: ASPECTS 점수 0~2 또는 150 mL 이상의 대규모 허혈코어 뇌졸중 환자에서 EVT의 효과는 제한적인 효과가 보고됨.
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• 정맥 혈전용해치료: EVT를 병행한 IVT 사용은 일부에서만 이루어졌으며, 이와 관련한 추가 분석이 필요함.

향후 과제 (Future Considerations)

• 환자 맞춤형 치료 전략 개발: 추가 연구로 EVT의 임상적 혜택이 높은 환자군의 선별과 기존 연구 결과의 일반화/확장이 필요함.
• 장기적 삶의 질 평가: 치료 후 환자의 삶의 질을 평가하는 데이터가 부족하며, 이는 향후 중요한 연구 과제임.
• 비용 효과성 분석: EVT의 비용 효과성을 분석하여 보건의료 시스템 내 최적의 적용 방안을 모색이 필요함
• 영상 분석 개선: 현재 사용되는 ASPECTS와 CT/MRI 영상 기준의 한계를 극복하고, 더 정교한 예측 모델을 개발이 필요함
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• 저소득  및  중소득  국가 연구: 연구들이 주로 고소득  국가에서 수행되었으며, 저소득  및  중소득  국가 환자들에서 EVT의 효과 연구가 필요 함.