Intravenous Tenecteplase before Thrombectomy in Stroke

Qiu Z, Li F, Sang H, et al. N Engl J Med. 2025;393:139–150.

doi:10.1056/NEJMoa2503867

BRIDGE-TNK (Randomized Trial of Thrombectomy with versus without Recombinant Human Tenecteplase [TNK] Tissue Plasminogen Activator in Stroke)는 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 혈관 내 혈전제거술(endovascular thrombectomy, EVT) 시행 전 tenecteplase 정맥 투여의 임상적 유효성 및 안전성을 평가하기 위해 수행된 다기관, 무작위배정, open-label, outcome-blinded 임상시험이다. 중국 내 39개 병원에서 시행되었으며, 발병 4.5시간 이내 anterior 또는 posterior circulation의 large vessel occlusion(LVO)이 확인되고, 정맥내 thrombolysis 적응증에 해당하는 환자 554명이 등록되었다.

환자들은 1:1로 무작위 배정되어, tenecteplase (0.25 mg/kg, 최대 25 mg)를 single bolus 정맥 투여한 후 EVT를 받은 군(278명)과, tenecteplase 없이 EVT만 받은 군(272명)으로 나뉘었다. 모든 환자에게는 치료 직후부터 EVT까지 평균 30분 이내에 시술이 이루어졌으며, 주요 시술기법은 stent retriever와 thromboaspiration이었다. 주요 평가변수는 90일 시점 modified Rankin Scale(mRS) 0–2의 기능적 독립 여부였고, 주요 2차 평가변수는 EVT 전후 성공적 재관류 여부, EVT 첫 시도에서의 재관류(first-pass reperfusion), EQ-5D-5L 기반 삶의 질 평가 등이 포함되었다. 안전성 변수로는 48시간 내 증상성 뇌내출혈(symptomatic ICH), 영상 기반 뇌출혈, 90일 사망률, 시술 관련 합병증 등이 분석되었다.

분석 결과, 90일 기능적 독립률은 tenecteplase+EVT군에서 52.9%, EVT 단독군에서 44.1%로 나타났고, 위험비는 1.18 (95% CI, 1.01–1.39)로 유의한 차이를 보였다(p=0.04). EVT 전 성공적 재관류는 tenecteplase군에서 6.1%, 대조군에서 1.1%로 약 5배 높았으며, EVT 이후 재관류 성공률(eTICI ≥2b)은 두 군 간 유의한 차이는 없었다(91.4% vs. 94.1%). EQ-5D-5L 기반 삶의 질, first-pass reperfusion, mRS 0–1 도달률 등은 군 간 차이가 없었고, 2차 평가변수 대부분에서 유의한 차이를 보이지 않았다.

안전성 측면에서는 48시간 내 증상성 ICH는 tenecteplase군 8.5%, 대조군 6.7%로 유의한 차이는 없었으며, 90일 사망률 또한 각각 22.3%, 19.9%로 통계적 유의성은 없었다. 시술 관련 합병증(arterial dissection, perforation, contrast extravasation 등)이나 전신 합병증(호흡부전, 심부전 등) 역시 비슷한 빈도로 발생하였다. 하위군 분석에서는 전반적으로 일관된 경향이 관찰되었으며, 특히 EVT puncture 시점까지 tenecteplase 투여 후 경과 시간이 16분 이하인 환자군에서 상대적으로 기능적 독립률의 향상이 더 뚜렷하게 나타났다.

저자들은 tenecteplase의 빠른 bolus 투여와 약동학적 특성이 EVT 전 자발적 재관류를 유도하고, EVT 이후 재관류까지의 시간을 단축시켜 결과적으로 기능적 회복 가능성을 높였을 것으로 해석하였다. 특히 EVT 시술 전 단계에서 미세순환이 일시적으로 회복되면서 penumbra를 보호했을 가능성이 제기된다. 다만, 일부 하위군에서는 효과가 명확하지 않았고, 기능적 독립 외의 다른 2차 지표에서는 뚜렷한 이득이 관찰되지 않았다는 점에서 결과 해석에는 주의가 필요하다.

결론적으로, EVT 적응증을 가진 급성기 LVO 뇌졸중 환자에서 tenecteplase를 EVT 전에 정맥투여하는 전략은 EVT 단독에 비해 기능적 예후를 유의하게 개선시킬 수 있으며, 비교적 안전한 중재로 평가된다. 특히 시술 전 준비시간이 짧고 EVT 접근이 빠른 시스템 내에서 의미 있는 전략이 될 수 있으며, 향후 extended window 또는 transfer 환자에서의 적용 가능성은 별도의 연구가 필요하다.

Figure 1.

Table 2.