Early Tirofiban Infusion after Intravenous Thrombolysis for Stroke

Tao C, Liu T, Cui T, Liu J, et al. N Engl J Med. Published online July 4, 2025.

doi:10.1056/NEJMoa2503678

ASSET-IT(Advancing Stroke Safety and Efficacy through Early Tirofiban Administration after Intravenous Thrombolysis) 연구는 급성 비심인성 허혈성 뇌졸중 환자에서 정맥내 thrombolysis 후 조기 tirofiban 주입이 기능적 예후를 향상시킬 수 있는지를 평가한 다기관, 무작위배정, 이중눈가림, 위약대조 3상 임상시험이다. 중국 내 38개 기관에서 시행되었으며, 발병 4.5시간 이내에 alteplase 또는 tenecteplase를 투여받았고, 혈전제거술(endovascular thrombectomy) 대상이 아닌 성인 환자 832명이 등록되었다. 이 중 414명은 tirofiban 정맥주입군으로, 418명은 위약군으로 배정되었다.

모든 환자는 thrombolysis 완료 후 60분 이내에 tirofiban 또는 위약의 24시간 지속 정맥주입을 시작했으며, tirofiban은 0.4 μg/kg/min으로 30분간 loading 후 0.1 μg/kg/min으로 23.5시간 유지 투여되었다. 주된 평가변수는 90일 시점에서 modified Rankin Scale(mRS) 0–1 도달률로 설정되었으며, 주요 안전성 평가변수는 36시간 이내의 증상성 뇌내출혈 및 90일 사망률이었다.

연구 결과, 90일 mRS 0–1 도달률은 tirofiban군에서 65.9%, 위약군에서 54.9%로 tirofiban군이 유의하게 높았고, 상대위험비는 1.20 (95% CI, 1.07–1.34, p=0.001)이었다. 90일 mRS 0–2 도달률은 tirofiban군 80.4%, 위약군 72.7% (RR 1.11), Barthel Index 95 이상 도달률도 각각 77.1% vs. 70.5%로 확인되었다. 반면, 36시간 이내 증상성 뇌내출혈은 tirofiban군에서 1.7% 발생한 반면 위약군에서는 보고되지 않았으며, 전반적인 출혈(5.3% vs. 3.3%)이나 90일 사망률(4.1% vs. 3.8%)에는 유의한 차이는 없었다.

하위군 분석에서는 70세 이상, NIHSS ≥8점, 대혈관죽상경화(large-artery atherosclerosis), mRS ASPECTS >8, 듀얼항혈소판요법, alteplase 사용군 등에서 tirofiban 효과가 더욱 뚜렷하게 나타나는 경향을 보였다. 특히 고령 환자(≥70세)에서 mRS 0–1 도달률이 60.8% vs. 44.1%로 tirofiban군에서 확연히 우세했다.

저자들은 tirofiban이 GPIIb/IIIa 수용체 억제를 통해 정맥내 thrombolysis 이후의 재폐색(reocclusion)을 예방하고, 미세혈전 형성 억제를 통해 뇌혈류 개선에 기여했을 가능성을 언급했다. 이전의 observational study 및 단일기관 RCT들에 비해 대규모의 이중눈가림 RCT로서 설계적 강점을 가지며, 특히 비심인성(non-cardioembolic) 뇌졸중을 대상으로 하여 혈전 성상이 tirofiban에 더 반응성이 높을 것으로 예상되는 아시아인 대혈관죽상경화 환자군에 집중한 점도 주목된다.

다만 연구는 중국 단일국가에서 시행되었고, 평균 NIHSS가 6점 수준의 경증 뇌졸중 환자가 주된 대상이었으며, A-fib 등 cardioembolic stroke 환자는 모두 제외되어 외연적용에는 주의가 필요하다. 또한 EVT 대상 환자는 아예 제외되었으며, baseline LVO의 존재 여부는 정량적으로 평가되지 않았다. 아울러 위약군에서 뇌출혈 0%라는 낮은 수치는 기준(SITS-MOST)의 보수성에 기인했을 가능성도 있다.

결론적으로, EVT 대상이 아닌 비심인성 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 정맥내 thrombolysis 후 조기 tirofiban 정맥주입은 기능적 회복률을 향상시킬 수 있으며, 출혈 위험의 경미한 증가에도 불구하고 전반적인 안전성은 유지되는 것으로 평가된다. tirofiban은 thrombolysis 후 "bridge antiplatelet" 전략의 하나로 향후 mild-to-moderate stroke 또는 EVT 불가 환자에서의 사용 가능성을 시사한다.

Figure 1.