Intravenous Thrombolysis in Patients With Recent Intake of Direct Oral Anticoagulants: A Target Trial Analysis and Comparison With Reversal Agent Use

Meinel TR, Bücke P, D’Anna L, et al. Stroke. 2025 Oct;56:00–00.

doi:10.1161/STROKEAHA.125.051384

본 연구는 최근 direct oral anticoagulant(DOAC)를 복용한 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 정맥 내 혈전용해술(IVT)의 안전성과 유효성을 평가하기 위해 설계된 국제 다기관 후향적 관찰 연구이다. 연구진은 28개 종합 뇌졸중 센터에서 등록된 데이터를 바탕으로, target trial emulation 방식으로 분석을 수행하였으며, 별도로 idarucizumab으로 dabigatran reversal 후 IVT를 시행한 뉴질랜드 registry 데이터를 병합하여 reversal vs. non-reversal 비교도 시행하였다.

분석에 포함된 총 1,342명의 환자 중 342명(25.5%)은 IVT를 받았으며, 59.1%는 large vessel occlusion(LVO), 52.0%는 EVT를 시행받았다. IVT 환자의 41%는 DOAC 복용 후 12시간 이내, 68%는 24시간 이내였으며, dabigatran 사용자는 21.3%였다. 주요 안전성 평가변수인 증상성 뇌내출혈(sICH)은 IVT군 3.0%, 비IVT군 5.9%로 나타났으며, adjusted risk difference는 −2.1%(95% CI, −5.3% to +1.2%)로, 통계적으로 유의하지 않았다. 90일 사망률은 IVT군에서 15.7%, 비IVT군에서 22.7%였고, 기능적 독립(mRS 0–2 or return to baseline)은 각각 62.2% vs. 43.7%로, IVT군에서 유의하게 높았다(adjusted difference +14.4%, 95% CI, +7.1% to +21.8%).

하위군 분석에서는 EVT를 시행받지 않은 환자 639명 중 IVT군(214명)의 sICH 발생률은 1.5%, 비IVT군은 1.7%로 차이가 없었으며, 기능적 독립은 IVT군에서 66.7%로 비IVT군(49.2%)보다 우월했다. 또한, IVT 허용 비율이 높은(liberal approach) 센터(≥20%에게 IVT 시도)에서만 IVT의 유의한 이득이 관찰되었다.

Idarucizumab을 사용한 reversal vs. 미사용 환자 간 비교(n=289 vs. 283)에서는 sICH 발생률(2.1% vs. 3.7%) 및 기능적 예후(63.9% vs. 62.0%) 모두에서 유의한 차이는 없었다. Reversal 없이 IVT를 시행한 군에서 영상학적 출혈 발생이 더 많았으나, 중증 출혈, sICH, 사망률, 기능 예후에는 영향을 미치지 않았다. DOAC plasma level이 ≥100 ng/mL인 소수 집단(n=35)에 대한 분석에서는 sICH 발생률이 낮아(1.96%) IVT의 잠재적 안전성을 시사하지만, 사례 수가 적어 결론은 제한적이다.

본 연구는 다기관, 다양한 프로토콜, 실제 진료 환경을 반영한 대규모 데이터 기반으로 최근 DOAC 복용 후 IVT 시행의 안전성과 가능성을 보여주며, sICH 발생률의 증가 없이 기능적 예후의 향상이 가능함을 제시하였다. 특히 고위험군으로 여겨지는 12시간 이내 복용자 또는 고농도 혈중 DOAC 보유자에서도 출혈 합병증은 드물게 발생하였다. 하지만, 연구는 후향적 관찰 디자인이며, IVT 대상자의 전반적 중증도가 낮고 EVT 시행 비율이 낮다는 점, idarucizumab군은 전적으로 뉴질랜드 registry에 의존했다는 점에서 해석 시 주의가 필요하다.

결론적으로, 최근 DOAC 복용력이 있는 환자에서 off-label IVT는 제한된 상황에서 비교적 안전하게 시행될 수 있으며, 향후 prospected RCT(예: DO-IT, ACT-GLOBAL trial)를 통해 고농도 DOAC 혈중 농도 보유자 및 reversal 전략의 효과에 대한 확증이 필요하다.

Graphical Abstract

Table 3.