Antiplatelet Use Prior to Anticoagulant Initiation in Patients With Atrial Fibrillation-Related Ischemic Stroke: An ELAN Trial Analysis

Polymeris AA, Koga M, Strbian D, Vedamurthy A, Krishnan M, Branca M, Horvath T, et al. Journal of Stroke. 2025;27(2):217–227. doi:10.5853/jos.2024.04322

본 연구는 ELAN(Early versus Late Initiation of Direct Oral Anticoagulants in Post-ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation) trial의 데이터를 바탕으로, 심방세동(AF) 관련 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 DOAC(direct oral anticoagulant) 시작 전 단기간 항혈소판제 사용이 임상적 예후에 미치는 영향을 평가하기 위해 수행된 사후(post-hoc) 분석이다. 실제 임상에서는 DOAC 시작 전 bridging 목적으로 항혈소판제가 자주 사용되지만, 이에 대한 근거는 부족하다.

 연구에는 ELAN trial의 전체 2,013명의 환자가 포함되었으며, 이 중 1,090명(54.1%)이 DOAC 시작 전에 항혈소판제를 사용하였다. 항혈소판제는 대부분 아스피린 단독(91.6%)이었고, 소수는 클로피도그렐(8.1%) 또는 아스피린-클로피도그렐 병용(2.8%)을 사용하였다.

 평가변수는 30일 이내 복합 결과(재발성 허혈뇌졸중, 전신 색전증, 주요 출혈[증상성 뇌내출혈 및 주요 체외출혈], 혈관 사망)였다. 분석은 inverse probability of treatment weighting (IPTW)을 적용한 로지스틱 회귀 및 Cox 비례위험모형으로 수행되었다. 또한 출혈 사건과 허혈 사건의 임상적 가중치를 고려한 net clinical benefit도 산출되었다.

 주요 결과에서 항혈소판제 사용은 복합 결과 발생과는 유의한 연관성을 보이지 않았다(OR 1.06, 95% CI 0.66–1.72). 그러나 재발성 허혈뇌졸중 위험은 낮아지는 경향을 보였고(HR 0.57, 95% CI 0.30–1.10), 반대로 주요 출혈 위험은 증가하는 경향을 보였다(HR 1.88, 95% CI 0.56–6.39). Net benefit 분석에서는 항혈소판제 사용군이 대체로 소폭의 이득을 보였으나, 95% 신뢰구간이 모두 0을 교차하였다.

 하위군 분석에서는 DOAC 조기/지연 시작 여부, 뇌졸중 아형(AF 단독 vs. AF-plus), 뇌경색 크기(경도/중등도/중증)에 따른 차이가 관찰되지 않았다. 특히 중증 뇌졸중 환자에서 항혈소판제 bridging의 순이익(net benefit)이 더 크다는 추정치가 제시되었으나, 역시 불확실성이 컸다.

 저자들은 본 연구가 탐색적 성격임을 강조하며, 항혈소판제 bridging은 재발성 허혈뇌졸중 위험을 줄일 수 있으나 출혈 위험이 증가한다는 점에서 이득과 위험이 공존한다고 해석했다. 그러나 전체적으로 net harm의 신호는 없어, 임상 지침에서 제시된 약한 권고 수준의 bridging 전략을 완전히 배제할 근거는 없다고 결론지었다.

 

Figure 2.