Association of Ischemic Core Hypodensity With Thrombectomy Treatment Effect in Large Core Stroke: A Secondary Analysis of the SELECT2 Randomized Controlled Trial

Yogendrakumar V, Campbell BCV, Johns HT, et al. Stroke. 2025;56:1366–1375. doi:10.1161/STROKEAHA.124.048899

본 연구는 SELECT2 trial 데이터를 이용하여, large ischemic core 뇌경색 환자에서 CT hypodensity(저음영)의 정도가 혈전제거술(EVT)의 치료 효과를 어떻게 modify하는지를 평가한 사후(post-hoc) 분석이다. EVT는 large core 환자에서도 유효성이 입증되었지만, core volume 자체는 EVT 효과를 설명하지 못한다. 반면, CT hypodensity는 혈뇌장벽 손상·부종·괴사 진행을 반영할 수 있어 EVT 후 불량한 결과와 합병증 발생에 영향을 줄 가능성이 있다.

연구에는 SELECT2에 등록된 환자 중 baseline CT 영상으로 hypodensity 분석이 가능했던 322명이 포함되었다(EVT군 163명, 내과적 치료군 159명). Contralateral thalamus의 HU 분포를 기준으로 severe hypodensity를 ≤26 HU로 정의하였다. Probability curve를 통해 임상적으로 의미 있는 cut-off volume을 26 mL와 46 mL로 설정하였다. 주요 평가변수는 90일 시점의 독립 보행 가능(mRS 0–3) 이었다.

분석 결과, EVT군에서는 severe hypodensity volume이 증가할수록 독립 보행 가능성이 감소하였다(aOR 0.96 per mL, 95% CI 0.94–0.99), 반면 내과적 치료군에서는 연관이 없었다(aOR 1.01). 특히 26 mL 이상의 severe hypodensity가 있는 경우 EVT는 기능적 호전을 가져오지 못했고(aOR 0.98, 95% CI 0.33–2.88), 오히려 hemicraniectomy 위험이 증가하였다(aOR 3.45). 반대로 26 mL 이하 환자에서는 EVT가 뚜렷한 이득을 보였다(aOR 7.20). 46 mL 기준 분석에서도 EVT의 이득은 소실되거나 해로운 방향의 추정치가 확인되었다. 사망률과 증상성 뇌내출혈은 양 군 간 유의한 차이가 없었으나, EVT군에서 edema와 midline shift가 더 흔하게 나타났다.

저자들은 severe hypodensity는 EVT의 효과를 수정하는 새로운 영상학적 biomarker임을 강조하였다. Core volume 단독은 치료 반응을 설명하지 못하지만, 심하게 손상된 조직의 양은 EVT 후 예후와 합병증을 결정짓는 핵심 요소일 수 있다. 따라서 baseline CT에서 hypodensity가 광범위한 환자는 EVT로 인한 추가 손상 위험이 높을 수 있으며, 자동화된 segmentation을 통한 정량화가 향후 환자 선별에 기여할 수 있다.

결론적으로, large core stroke 환자에서 severe hypodensity volume이 많을 경우 EVT의 이득은 제한적이며, 오히려 부종 및 hemicraniectomy 위험이 증가한다. 향후 연구에서는 hypodensity 정량화를 통한 보다 정교한 환자 선별과 혈뇌장벽 보호 전략 개발이 필요하다.

Figure 1

Figure 2.