Alteplase for Acute Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours: The HOPE Randomized Clinical Trial

Zhou Y, He Y, Campbell BCV, Liebeskind DS, Yuan C, Chen H, Zhang Y, Yi T, Luo Z, Zhang Z, et al; for the HOPE Investigators. JAMA. 2025;334(9):788–797. doi:10.1001/jama.2025.12063

급성 허혈성 뇌졸중에서 정맥내 alteplase는 표준적으로 발병 4.5시간 이내에만 허용되어 왔으나, 실제 임상에서는 환자의 다수가 이 시점을 넘겨 도착한다. 최근 perfusion imaging을 통한 penumbra–core mismatch 개념으로 치료 윈도우 확장이 가능성이 제기되어 왔으며, 본 HOPE trial은 발병 4.5~24시간 이내 salvageable tissue가 확인된 환자에서 EVT 계획이 없는 경우 alteplase의 효과와 안전성을 평가하였다.

연구 설계는 중국 26개 센터에서 진행된 무작위, 개방형, 블라인드 평가 연구로, 총 372명이 등록되었다. 환자들은 perfusion CT에서 core ≤70 mL, penumbra-to-core 비율 ≥1.2, mismatch ≥10 mL 기준을 만족해야 했다. EVT 적응증이 있는 환자는 사전에 제외되었으며, 무작위 배정 후 alteplase(0.9 mg/kg, 최대 90 mg, n=186) 또는 표준 치료(n=186)를 받았다. 주요 평가변수는 90일 mRS 0–1(장애 없는 독립) 이었다.

주요 결과에서 alteplase군은 40.3%가 mRS 0–1에 도달하여 표준치료군(26.3%)보다 유의하게 높았다(ARR 13.98%, aRR 1.52, 95% CI 1.14–2.02, p=0.004). Ordinal mRS shift 분석에서도 alteplase가 더 좋은 결과를 보였다(aOR 1.51, p=0.03). 90일 mRS 0–2 도달률은 55.4% vs 45.7%로 경향을 보였으나 p=0.052로 통계적 유의성은 경계선이었다. NIHSS ≥8점 개선을 통한 조기 신경학적 호전도 alteplase군에서 더 흔했다(24시간 시점 21% vs 12.9%, p=0.04).

안전성에서는 alteplase군에서 36시간 내 증상성 뇌내출혈이 3.8%로 표준치료군(0.5%)보다 높았다(aRR 7.34, 95% CI 1.54–34.84, p=0.01). 그러나 90일 사망률은 양 군 동일하게 10.8%였다. Parenchymal hematoma는 alteplase군 7.6% vs 대조군 3.3%로 차이는 있었으나 통계적으로 유의하지 않았다.

저자들은 본 연구가 EXTEND trial(9시간까지)을 넘어 24시간 이내에서도 perfusion 기반 환자 선별 시 alteplase가 기능적 회복을 유도할 수 있음을 보여주었다고 강조했다. 특히 EVT 불가/지연 상황(중소병원, 자원 제약 지역)에서 의미 있는 치료 전략이 될 수 있다. 다만 출혈 위험은 증가하며, EVT bridging 치료에는 포함되지 않았다는 점, 아시아 단일국가 코호트라는 제한점이 있다.

결론적으로, HOPE trial은 발병 4.5~24시간 내 salvageable tissue가 확인된 환자에서 EVT가 계획되지 않은 경우 alteplase 정맥 투여가 기능적 회복률을 높이지만, 증상성 뇌내출혈 위험을 동반한다는 점을 입증하였다. 이는 치료 윈도우 확장의 근거를 강화하는 동시에, 영상 기반 환자 선별의 중요성을 강조하는 결과이다.

Table 2.

Figure 2.