Optimal Antithrombotics for Ischemic Stroke and Concurrent Atrial Fibrillation and Atherosclerosis: A Randomized Clinical Trial (ATIS-NVAF).

Okazaki S, Tanaka K, Yazawa Y, et al. JAMA Neurology. Published online October 6, 2025. doi:10.1001/jamaneurol.2025.3662

본 연구는 비판막성 심방세동(nonvalvular atrial fibrillation, NVAF) 과 죽상동맥경화성 심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 이 동반된 허혈성 뇌졸중 또는 일과성허혈발작(TIA) 환자에서, 항응고제 단독요법(oral anticoagulant, OAC monotherapy) 과 항응고제+항혈소판제 병용요법(combination therapy)의 순임상효과(net clinical benefit)를 비교한 무작위 다기관 임상시험이다. NVAF와 ASCVD는 고혈압과 당뇨 등 공통된 위험요인을 공유하며, 두 질환이 병존할 때 재발성 허혈성 사건 위험이 높지만 최적의 항혈전 전략은 명확히 확립되지 않았다.

ATIS-NVAF trial은 일본 41개 기관에서 2016년부터 2025년까지 진행되었으며, 발병 8~360일 이내의 허혈성 뇌졸중 또는 TIA를 경험하고 NVAF와 ASCVD를 모두 가진 환자 316명이 포함되었다. 환자들은 항응고제 단독군(157명) 과 항응고제+항혈소판제 병용군(159명)으로 무작위 배정되었다. 대부분(94%)은 직접작용경구항응고제(DOAC) 를 사용하였고, 병용군에서는 aspirin(52%), clopidogrel(31%), cilostazol(17%) 이 투여되었다.

주요 평가변수는 2년 이내 발생한 허혈성 심혈관사건(ischemic cardiovascular events) 과 주요출혈(major bleeding)의 복합지표였다. 연구는 2023년 중간분석에서 무익성(futility) 판정으로 조기 종료되었다. 분석 결과, 병용군과 단독군의 1차 복합결과 발생률은 각각 17.8%와 19.6%로 유의한 차이가 없었으며(HR 0.91, 95% CI 0.53–1.55, p=0.64), 허혈성 사건 발생률 또한 병용군 11.1%, 단독군 14.2%로 차이가 없었다(HR 0.76, p=0.41). 그러나 출혈 합병증에서는 뚜렷한 차이가 나타나, 주요 및 임상적으로 유의한 비주요출혈(ISTH 기준) 은 병용군 19.5%, 단독군 8.6%로 병용군에서 유의하게 높았다(HR 2.42, 95% CI 1.23–4.76, p=0.008).사망률, 심근경색, 뇌내출혈 등은 양 군 간 유의한 차이가 없었다.

이 연구는 NVAF와 ASCVD가 병존하는 고위험 뇌졸중 환자에서 항혈소판제 추가가 순이득을 주지 못하고 오히려 출혈 위험만 증가시킨다는 점을 무작위 임상시험 근거로 입증하였다. 이는 AFIRE(rivaroxaban) 및 EPIC-CAD(edoxaban) 연구 결과와 일관되며, DOAC 단독요법의 비열등성과 안전성을 재확인한 것이다. 특히 평균 연령 77세의 고령 일본인 환자군에서 출혈 민감성이 높다는 점을 고려할 때, 실제 임상에서도 항응고제 단독요법이 합리적 표준 전략임을 시사한다.

결론적으로, 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 이후 NVAF와 ASCVD가 동반된 환자에서 항응고제 단독요법(OAC monotherapy) 은 항혈소판제 병용요법보다 안전하며, 순임상효과에서 열등하지 않다. 향후 연구에서는 출혈 위험층화에 기반한 맞춤형 항혈전 전략 확립과 항응고제 단독요법의 국제적 표준화가 필요하다.

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