Intravenous alteplase versus oral aspirin for acute central retinal artery occlusion within 4·5 h of severe vision loss (THEIA): a multicentre, double-dummy, patient-blinded and assessor-blinded, randomised, controlled, phase 3 trial.

Préterre C, Gaultier A, Obadia M, et al. Lancet Neurology. 2025;24(11):909–919. doi:10.1016/S1474-4422(25)00308-4

본 연구는 급성 중심망막동맥폐쇄(central retinal artery occlusion, CRAO) 환자에서 발병 4.5시간 이내에 시행한 정맥 내 alteplase 투여가 경구 aspirin 대비 시력 회복에 미치는 영향을 평가한 THEIA trial이다. CRAO는 급격하고 무통성인 단안 시력 소실을 일으키는 망막 경색(retinal infarction)으로, 예후가 불량하고 효과적인 치료가 확립되지 않은 질환이다. 이전의 개방형 연구와 메타분석은 조기 정맥혈전용해술이 시력 회복을 유도할 수 있다고 시사했으나, 무작위 대조 연구의 근거는 부족했다.

프랑스 내 16개 뇌졸중 센터에서 진행된 본 연구는 다기관, double-dummy, 환자 및 평가자 이중눈가림, 위약대조, 3상 무작위 임상시험으로 설계되었다. 대상자는 발병 4.5시간 이내, Snellen 20/400 미만(심한 시력 손실) 의 비동맥염성(non-arteritic) CRAO 환자였다. 총 70명이 등록되어 alteplase군(35명) 과 aspirin군(35명) 으로 1:1 배정되었고, 65명(93%)이 실제 치료를 받았다. alteplase군은 0.9 mg/kg (최대 90 mg) 정맥투여 후 경구 위약을, aspirin군은 300 mg 경구투여와 정맥 위약을 받았다. 평균 발병-투여 시간은 232분이었다.

주요 평가변수는 1개월 시점에서 시력(LogMAR) 0.3 이상 호전(=Snellen 기준 세 줄 이상 개선) 여부였으며, 보조 평가변수로는 WHO 기준 시력장애 범주(≤1.3 LogMAR), 기능적 시력 회복(≤0.5 LogMAR), 시야 검사, 시각 관련 삶의 질(NEI-VFQ-25) 등이 포함되었다.

1개월 추적에서 주요 평가변수는 alteplase군 19/29명(66%), aspirin군 13/27명(48%) 으로, 통계적으로 유의하지 않았다(조정 OR 1.10, 95% CI 0.07–18.39, p=0.95).기능적 시력 회복(≤0.5 LogMAR)은 각각 14%와 7%였으며, 시야·장애(mRS)·삶의 질 점수 역시 군 간 차이가 없었다. 양 군 모두 초기 24시간 내 세 줄 정도의 시력 개선을 보였으나, 1~3개월 사이 추가 호전은 제한적이었다.

안전성 측면에서는 증상성 출혈이나 주요 출혈 사건은 없었고, alteplase군 1명(3%)에서 무증상 뇌내출혈 이 발견되었다. 기타 중대한 이상반응은 carotid endarterectomy 등 기저질환 관련이었으며, 치료 관련 중대한 출혈은 보고되지 않았다.

연구진은 정맥 내 alteplase의 조기 투여가 시력 회복률을 높이는 경향은 있으나, 통계적으로 유의하지 않았고, 전반적인 회복률이 낮은 점은 연구의 검정력 부족(underpowered study) 과 관련이 있다고 해석하였다. 또한 망막의 허혈 내성(retinal ischemic tolerance) 이 매우 낮아, 실제로는 4.5시간보다 훨씬 짧은 시간 내에 비가역적 손상이 발생할 가능성을 제기하였다.

결론적으로, 발병 4.5시간 이내의 급성 CRAO 환자에서 정맥 내 alteplase는 aspirin 대비 시력 개선에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았지만, 안전성 문제는 없었다. 본 연구는 CRAO 환자에서 조기 혈전용해술의 근거를 제공한 최초의 위약대조 무작위 임상시험으로, 향후 진행 중인 TenCRAOS 및 REVISION 연구와의 통합 메타분석을 통해 초기 혈전용해의 실제 효용성을 규명할 필요가 있음을 제시하였다.

Table 2.