Stroke Mechanism and Severity After Left Atrial Appendage Occlusion: Insights From the LAAOS III Randomized Clinical Trial

Aristeidis H. Katsanos, Richard P. Whitlock, Emilie P. Belley-Côté, Katheryn Brady, Angela Wang, Abhilekh Srivastava, et al. JAMA Neurology. Published online November 17, 2025. doi:10.1001/jamaneurol.2025.4478

LAAOS III trial의 사후 분석은 심방세동(AF) 환자에서 심장수술 시 좌심방이(Left Atrial Appendage, LAA)를 외과적으로 폐쇄하는 것이 뇌경색의 기전과 중증도에 어떤 영향을 주는지를 평가한 연구이다. 본 분석에는 원래의 LAAOS III에 등록된 4811명 중 3.8년 추적 동안 273건의 최초 허혈뇌졸중이 포함되었다. 첫 뇌졸중 시점의 평균 연령은 75세였고, 약 38%가 여성, 62%가 남성이었다. LAA 폐쇄군과 비폐쇄군의 뇌졸중 후 임상 및 영상학적 결과를 비교하였다.

LAA 폐쇄는 뇌졸중의 발생 자체를 줄이는 효과가 기존 분석에서 이미 확인되었지만, 이번 분석에서는 뇌졸중의 양상과 중증도가 어떻게 달라지는지를 확인하였다. 첫 뇌졸중 후 7일 또는 퇴원 시점의 mRS 점수는 LAA 폐쇄군에서 더 낮았으며(common OR 0.80, 95% CI 0.65–0.99), 30일 사망률도 감소하였다(16.5% vs 20.1%, HR 0.55, 95% CI 0.31–0.97). 즉, LAA 폐쇄는 단순히 뇌졸중 발생을 줄이는 것뿐 아니라, 발생하더라도 경도(stroke severity 감소)의 양상을 보였다.

영상학적으로는 LAA 폐쇄군에서 피질경색(cortical infarct) 비율이 현저히 낮았다(46.2% vs 61.3%, 차이 –15.2%).반대로 피질하(subcortical) 경색은 비폐쇄군보다 더 많았다(32.5% vs 21.6%). 이는 LAA 폐쇄가 심인성 색전(cardioembolism)에 의한 대혈관표적 피질경색을 줄이고, 상대적으로 비심인성 기전의 경색으로 양상을 바꾸는 것으로 해석된다. 실제로 주요 병인은 명확하게 달랐다. 심인성 색전으로 추정되는 허혈뇌졸중은 LAA 폐쇄군에서 42.9%, 비폐쇄군에서는 57.9%로, 두 군 간 15%포인트 이상의 차이를 보였다. 반면 소혈관질환, 대혈관죽상경화증, 기타 병인, 미확정 병인의 비율은 두 군 간 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 또한 **다발혈관영역 경색(multiple territory infarction)**도 비슷했다.

심장수술 후 30일 이내 발생하는 수술관련(perioperative) 뇌졸중의 빈도는 두 군 간 차이가 없었다는 점도 중요한 결과였다(LAAO 2.1% vs no-LAAO 2.6%). 즉, LAA 폐쇄가 수술 중 색전 위험을 증가시키지 않는다는 근거다.

이 연구는 LAA 폐쇄가 AF 환자의 뇌졸중 예방 전략에서 얼마나 강력한 효과를 가지는지를 다시 확인한다. 뇌졸중 발생 감소뿐 아니라, 발생한 뇌졸중의 중증도 및 사망률까지 감소시키고, 특히 심인성 색전 뇌졸중의 비중을 유의미하게 낮추는 기전적 효과가 명확하게 드러났다. 이는 AF 관련 cardioembolic stroke의 높은 중증도와 사망률을 고려할 때 임상적으로 매우 큰 의미를 갖는다.

저자들은 이러한 결과가 심방세동 환자에서 심장수술을 시행할 때 LAA 폐쇄를 강력히 권고하는 최근 ACC/AHA 지침을 뒷받침한다고 강조한다. 다만 본 분석이 수술적 LAA 폐쇄에 국한되므로, 경피적(percutaneous) LAA 폐쇄에도 동일한 효과가 적용되는지는 향후 LAAOS-4, LeAAPS 등의 연구가 필요하다.

종합하면, AF 환자에서의 LAA 폐쇄는 뇌졸중 예방 효과를 넘어 뇌졸중의 형태를 근본적으로 바꾸고(심인성 → 비심인성), 장애와 사망을 줄이는 광범위한 임상적 혜택을 제공한다는 점에서 매우 설득력 있는 뇌졸중 예방 전략으로 자리매김한다.

Figure 1.

Figure 2.

Table 2.