Switching From Aspirin Monotherapy After Noncardioembolic Stroke: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.

Rothstein A, Khazaal O, Messe S, et al. Stroke. 2026;57:
DOI: 10.1161/STROKEAHA.125.053030

본 연구는 aspirin 복용 중 발생한 비심인성 허혈성 뇌졸중(so-called aspirin failure) 환자에서, 장기 이차예방 전략으로 aspirin을 유지하는 것과 다른 항혈전요법으로 전환하는 것의 효과를 비교한 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석이다. 임상 현장에서는 breakthrough stroke 이후 항혈소판제 변경이나 항응고제 전환이 흔히 이루어지지만, 이를 뒷받침하는 무작위 근거는 매우 제한적이라는 점이 연구의 출발점이다.

저자들은 PROSPERO에 등록된 프로토콜에 따라 RCT만을 대상으로 체계적 검색을 수행했으며, index stroke 발생 시 이미 aspirin을 복용 중이었던 환자에 대한 subgroup 결과를 제공한 연구만 포함했다. 추적 기간이 90일 초과인 장기 연구만을 분석 대상으로 하여, 급성기 DAPT 효과(CHANCE, POINT 등)와 구별되는 유지 치료(maintenance therapy)의 효과에 초점을 맞췄다. 최종적으로 9개 RCT, 총 5,459명이 포함되었으며, 비교 전략은 aspirin 유지 versus 다른 항혈소판제, 항응고제 단독, 혹은 aspirin 기반 병용요법이었다. 1차 결과는 재발성 허혈성 뇌졸중, 2차 결과는 허혈성 뇌졸중·심근경색·혈관사망(또는 전체 사망)의 복합 지표였다.

고정효과 모형 메타분석에서, aspirin에서 다른 항혈전요법으로 전환(switching)하는 전략은 재발성 허혈성 뇌졸중 위험을 통계적으로 유의하게 감소시키지는 못했다(RR 0.88, 95% CI 0.76–1.03). 2차 복합 결과 역시 유의한 차이는 없었다(RR 0.89, 95% CI 0.72–1.10). 연구 간 이질성은 매우 낮았으나(I²=0), 포함된 연구 수와 사건 수가 적어 해석에는 주의가 필요하다. 항혈소판제만으로 전환한 경우(RR 0.80)나 항응고제로 전환한 경우(RR 0.93) 모두 신뢰구간이 1을 포함했다.

네트워크 메타분석은 간접 비교에 따른 민감도 분석으로 수행되었으며, 치료 간 직접 비교 연구가 없다는 구조적 한계가 명확히 존재했다. 그럼에도 dabigatran, apixaban, aspirin+저용량 rivaroxaban이 SUCRA 기준에서 상대적으로 높은 순위를 보였고, aspirin 단독은 가장 낮은 순위에 위치했다. 다만 어떤 전략도 aspirin 유지 대비 통계적으로 우월하다고 결론내릴 수는 없었다.

저자들은 이 결과를 통해, aspirin failure 이후 항혈전요법 전환이 임상적으로 의미 있는 이득을 제공할 가능성은 시사되지만, 현재 근거 수준에서는 명확한 표준 전략을 제시하기 어렵다고 결론짓는다. 특히 본 분석이 subgroup 데이터에 의존하고, 개별 환자 수준 조정이나 출혈 위험을 포함한 net clinical benefit 평가가 불가능했다는 점을 주요 한계로 제시한다. 그럼에도 불구하고, 모든 분석에서 point estimate가 일관되게 switching 쪽에 유리하게 기울어 있다는 점은, aspirin을 계속 유지하는 전략이 고위험군에서 충분하지 않을 수 있음을 시사하며, 향후 aspirin failure 환자만을 대상으로 한 전향적 무작위시험의 필요성을 강하게 강조한다.