Classification and Management of Ischemic Stroke in Patients With Active Cancer: A Scientific Statement From the American Heart Association.

Navi BB, Kasner SE, Cushman M, et al. Stroke. 2026.

이 논문은 활동성 암(active cancer) 환자에서 발생하는 허혈성 뇌졸중을 기존의 표준 뇌졸중 분류 체계만으로는 충분히 설명하기 어렵다는 문제의식에서 출발한 AHA Scientific Statement이다. 저자들은 암 환자에서의 뇌졸중이 단순히 기존 심뇌혈관 위험인자의 연장선이 아니라, 암 자체 및 암 치료와 밀접하게 연관된 독립적인 병태생리적 스펙트럼을 가진다는 점을 강조한다. 핵심 메시지는 “활동성 암 환자의 뇌졸중 중 상당수는 암 관련 과응고 상태에 의해 발생하며, 이 집단은 재발과 사망 위험이 매우 높아 진단과 치료 접근이 달라져야 한다”는 것이다.

역학적으로 허혈성 뇌졸중 환자의 약 10–15%는 암 병력을 가지고 있으며, 이 중 상당수는 활동성 암 상태이다. 암 진단 후 초기 1년 이내에 뇌졸중 위험이 가장 높고, 특히 전이성 암과 일부 고위험 암종(췌장암, 폐암, 위장관계 선암 등)에서 위험이 두드러진다. 또한 항암치료, 방사선치료, 수술, 특정 표적치료제나 항암제 역시 뇌졸중 발생 위험을 증가시키는 요인으로 작용할 수 있다.

임상적으로 암 동반 허혈성 뇌졸중은 일반적인 뇌졸중보다 중증도가 높고, 여러 혈관영역을 동시에 침범하는 경향이 있으며, 영상에서는 양측 전순환과 후순환을 아우르는 다발성 경색 패턴이 흔히 관찰된다. 검사실 소견 중에서는 D-dimer 상승이 가장 일관되게 보고되는 특징으로, 이는 암 관련 과응고 상태를 반영하는 핵심 지표로 제시된다. 이외에도 빈혈, 염증 표지자 상승, 미세색전 신호 등이 동반될 수 있다.

병태생리적으로 암 관련 뇌졸중은 단일 기전으로 설명되지 않는다. 암세포에 의해 유도되는 혈소판 활성화, 응고계 과활성, 내피 손상, 면역–염증 반응(thromboinflammation)이 복합적으로 작용하며, 비세균성 심내막염, 파종성 혈관내응고, 종양 색전, 정맥혈전색전증과의 연관성도 중요한 기전으로 제시된다. 이러한 다인성 기전은 항혈전 치료 단독으로 재발 위험을 충분히 낮추기 어렵다는 점을 시사한다.

이 문서의 핵심 기여는 ‘cancer-related stroke’라는 개념을 명확히 정의하고, 이를 구조적으로 분류하는 체계를 제시한 점이다. 저자들은 표준적인 뇌졸중 평가를 마친 후에도 명확한 원인이 밝혀지지 않는 경우, 이를 단순히 ESUS로 남겨두기보다는 암과의 인과적 연관성 강도에 따라 세 단계로 분류할 것을 제안한다.

첫째, Probable cancer-related stroke는 비세균성 심내막염, 명확한 파종성 혈관내응고, 또는 종양 색전이 객관적으로 확인된 경우이다.

둘째, Possible cancer-related stroke는 표준 평가 후에도 원인이 불명확하면서, 활동성 암이 존재하고 매우 높은 D-dimer 수치, 다혈관영역 급성 경색, 반복적인 미세색전 신호 등 강력한 보조 소견이 동반된 경우이다.

셋째, Uncertain causal link는 암 병력은 있으나 뇌졸중과의 직접적 연관성이 불분명한 경우로 정의된다. 이 분류는 임상 의사결정뿐 아니라 향후 연구에서 대상군을 표준화하기 위한 목적을 가진다.

진단 전략 측면에서 저자들은 표준 뇌졸중 평가에 더해, 암 환자에서는 과응고 상태 평가, 비세균성 심내막염 가능성에 대한 심장 평가, 정맥혈전색전증 및 우심–좌심 단락 평가, 그리고 장기 심장 리듬 모니터링을 보다 적극적으로 고려할 것을 제안한다. 이러한 접근은 단순한 원인 규명을 넘어, 재발 위험이 매우 높은 집단을 조기에 식별하기 위한 목적을 가진다.

치료와 관련해서는 근거의 한계를 명확히 인정한다. 급성기 재관류 치료는 원칙적으로 일반 허혈성 뇌졸중과 동일한 기준을 적용하되, 혈소판 감소, 응고 이상, 최근 시술 또는 종양 출혈 위험 등 암 환자 특유의 출혈 위험을 반드시 고려해야 한다고 강조한다. 이차 예방에서는 “암 관련 뇌졸중에서 항응고제가 항혈소판제보다 우월하다”는 확정적 근거는 없으며, 기존 대규모 ESUS 연구의 하위분석 역시 이를 뒷받침하지 못했다고 정리한다. 따라서 항혈전 전략은 개별 환자의 출혈 위험, 암의 활성도, 동반 정맥혈전색전증 여부를 종합해 신중히 결정해야 한다는 입장이다. 무엇보다도, 암 관련 과응고의 근본적 원인이 암 자체의 활성에 있는 만큼, 가능한 경우 종양 치료를 지연시키지 않는 것이 장기 예후에 중요하다는 점을 반복적으로 강조한다.

종합하면, 이 AHA Scientific Statement는 활동성 암 환자에서의 허혈성 뇌졸중을 단순한 ESUS의 하위범주가 아닌, 독립적인 고위험 임상 증후군으로 재정의한다. 특히 다혈관영역 경색과 D-dimer 상승을 중심으로 한 임상적 패턴을 통해 암 관련 뇌졸중을 구조적으로 접근할 수 있는 틀을 제시했으며, 현재 근거의 공백 속에서 과도한 경험적 항응고를 경계하면서도 위험층화를 강화하는 균형 잡힌 접근을 제안한다는 점에서 임상적·학문적 의미가 크다.