Left Atrial Appendage Closure or Medical Therapy in Atrial Fibrillation

N Engl J Med 2026;394:1270-1280

연구 배경

Left Atrial Appendage Closure(LAAC)은 장기 항응고치료가 어렵거나 출혈 위험이 높은 심방세동 환자에서 대안적 치료 전략으로 고려되고 있다. 그러나 실제 임상에서 흔히 접하는 고령, 고출혈 위험 환자에서 LAAC가 최적의 약물치료(best medical therapy)보다 우수한 임상적 결과를 제공하는지는 명확하지 않았다.

CLOSURE-AF 연구는 다음과 같은 질문에 답하고자 하였다.

뇌졸중과 출혈 위험이 모두 높은 심방세동 환자에서 LAAC가 최적의 약물치료보다 우수한 순임상적 이득(net clinical benefit)을 제공할 수 있는가?

연구 방법

Closure-AF는 총 888명의 비판막성 심방세동 환자를 등록한 다기관 무작위 임상시험으로, LAAC와 physician-directed best medical therapy를 비교하였다.

등록 환자는 평균 연령 77.9세, 평균 CHA₂DS₂-VASc 점수 5.2점, 평균 HAS-BLED 점수 3.0점으로, 매우 고령이고 출혈 위험이 높은 환자군이었다.

Best medical therapy군은 다음과 같이 구성되었다.

• DOAC: 85.1%
• VKA: 3.2%
• 항혈소판제 또는 무항혈전치료: 약 12%

LAAC군의 시술 성공률은 96.4%였으며, 심장압전은 1.2%, 수혈이 필요한 주요 출혈은 4.0%, 7일 이내 사망은 0.45%에서 발생하였다.

연구 결과

중앙 추적관찰 기간 동안, 1차 평가변수인 뇌졸중, 전신 색전증, 주요 출혈 및 심혈관 또는 원인 불명 사망의 복합 사건은 LAAC군에서 16.8 events/100 patient-years, 약물치료군에서 13.3 events/100 patient-years 발생하였다.

LAAC는 약물치료 대비 비열등성을 입증하지 못하였다(P=0.44 for noninferiority).

개별 평가변수를 살펴보면, 모든 뇌졸중은 양 군 모두 27명으로 차이가 없었으며, 주요 출혈(70명 vs. 61명)과 심혈관 또는 원인 불명 사망(99명 vs. 81명) 역시 LAAC군에서 감소하지 않았다.

또한 전체 환자의 약 30% 이상에서 1차 복합 평가변수가 발생하여, 매우 높은 사건 부담(event burden)을 보였다.

임상적 의의

Closure-AF는 고령의 고출혈 위험 심방세동 환자에서 LAAC가 최적의 약물치료보다 우수한 순임상적 이득을 제공하지 못함을 보여주었다.

특히 본 연구는 출혈 위험이 높다는 이유만으로 LAAC를 일률적으로 확대 적용하는 것에 신중해야 함을 시사한다.

연구의 한계

본 연구는 계획된 표본 수를 충분히 모집하지 못하여 통계적 검정력이 제한되었으며, 대조군이 다양한 치료 전략으로 구성되어 결과 해석이 복잡하다. 또한 매우 높은 사건 발생률과 동반질환 부담으로 인해 개별 치료 효과가 희석되었을 가능성을 배제할 수 없다.

남겨진 질문

그러나 여전히 하나의 중요한 질문이 남아 있다.

출혈 위험이 매우 높은 심방세동 환자에서 LAAC는 충분한 임상적 이득을 제공하지 못하는 것일까?

또한 Closure-AF는 ‘항응고치료가 불가능한 환자’를 대상으로 한 연구라기보다, ‘출혈 위험이 매우 높지만, 여전히 항응고치료가 가능한 환자’에서 LAAC와 현대적 약물치료를 비교한 연구로 이해해야 한다.