CHAMPION-AF와 CLOSURE-A:우리는 누구에게 LAAC를 해야 하는가?

 

1. 두 연구는 서로 다른 질문에 답했다.

• CHAMPION-AF

항응고치료가 가능한 환자에서 LAAC(Left Atrial Appendage closure)가 NOAC을 대체할 수 있는가?

• CLOSURE-AF

고위험 환자에서 LAAC가 최적의 약물치료보다 더 나은 임상적 결과를 제공할 수 있는가?

따라서 두 연구는 상반된 결과를 보여준 것이 아니라, 서로 다른 환자군에서 서로 다른 임상적 질문에 답한 연구로 이해해야 한다.

 

2. 기존의 LAAC 패러다임에 의문을 제기한다.

우리는 일반적으로 다음과 같이 생각해 왔다.

High bleeding risk → difficult anticoagulation → consider LAAC

그러나 두 연구는 다소 역설적인 결과를 보여주었다.

• 가장 LAAC를 고려했던 고위험 환자에서는 명확한 임상적 이득이 확인되지 않았고,
• 오히려 상대적으로 위험도가 낮은 환자에서 장기 출혈 감소라는 잠재적 이득이 관찰되었다.

이는 LAAC의 적응증을 단순히 출혈 위험만으로 결정하기 어렵다는 점을 시사한다.

 

3. 모든 LAA가 동일한 것은 아니다.

두 연구 모두 모든 AF 환자의 LAA를 하나의 균일한 구조로 가정하였다.

그러나 실제로는,

• LAA morphology
• LAA size
• LAA emptying velocity
• spontaneous echo contrast
• atrial cardiomyopathy

등에 따라 혈전 형성 위험은 상당히 다를 수 있다.

따라서 향후 LAAC의 적절한 대상 환자는 단순한 CHA₂DS₂-VASc나 HAS-BLED 점수뿐 아니라,

LAA의 해부학적·혈역학적 특성을 기반으로 재정의될 가능성

이 있다.

 

4. LAAC가 전신 항응고치료를 완전히 대체할 수 있는지는 여전히 불확실하다.

두 연구 모두에서 뇌졸중 및 전신 색전증 발생은 LAAC와 약물치료 사이에 큰 차이를 보이지 않았다.

그러나 이는

LAAC가 전신 항응고치료의 모든 혈전색전증 예방 효과를 충분히 대체한다는 것을 의미하지는 않는다.

CHAMPION-AF에서는 1차 유효성 평가변수가 수치상 LAAC군에서 더 많이 발생하였고(5.7% vs. 4.8%), CLOSURE-AF 역시 stroke 발생이 유사했다는 사실만으로 충분한 대체 효과를 증명했다고 보기는 어렵다.

궁극적으로 다음과 같은 질문이 남는다.

과연 LAAC하는 것으로 전신 항응고치료의 모든 보호 효과를 완전히 대체할 수 있을까?

 

5. LAAC의 핵심은 ‘항응고제 대체’가 아니라 ‘LAAC 로 이득을 볼 수 있는 환자 선택’일 수 있다.

두 연구를 종합하면 LAAC의 핵심은 단순히 항응고제를 대체하는 데 있는 것이 아니라,

장기적인 항응고제 노출 감소를 통해 순임상적 이득을 얻을 수 있는 환자를 찾는 데 있을 수 있다.

따라서 앞으로의 질문은

누가 항응고제를 사용할 수 없는가?

가 아니라,

누가 장기적인 항응고제 노출 감소를 통해 실제 임상적 이득을 얻을 수 있는가?

일지 모른다.

 

Lessons from studies

① LAAC의 적응증은 ‘항응고제를 사용할 수 없는 환자’에서 ‘누가 LAAC로 순임상적 이득을 얻는가’로 이동하고 있다.

② 모든 LAA가 동일한 것은 아니며, 미래의 LAAC는 어떤 환자의 어떤 LAA를 치료해야 하는지를 규명하는 방향으로 발전할 가능성이 있다.

③ LAAC가 전신 항응고치료를 완전히 대체할 수 있는지는 여전히 답하지 못한 질문이다.

CHAMPION-AF와 CLOSURE-AF는 LAAC의 효과를 재정의했다기보다, LAAC로 가장 큰 이득을 얻을 환자가 누구인지를 다시 묻게 만든 연구이다.