Endovascular thrombectomy for patients with large-core ischaemic stroke presenting up to 24 h after onset (ATLAS): a systematic review and individual patient data meta-analysis with central imaging adjudication

Sarraj A, et al. Lancet. 2026;407:2015–2026.

배경

초기 혈관내혈전제거술(EVT) 임상시험에서는 광범위한 허혈성 손상을 보이는 환자가 대부분 제외되었다. 이후 RESCUE-Japan LIMIT, ANGEL-ASPECT, SELECT2, TENSION, LASTE 및 TESLA 연구에서 large-core ischemic stroke에 대한 EVT의 효과가 보고되었지만, 연구마다 영상검사와 선정 기준이 달랐고 초고령 환자나 매우 큰 ischemic core를 가진 환자에서의 효과는 여전히 불확실하였다.

ATLAS 연구는 6개 무작위 임상시험의 개별 환자자료를 통합한 메타분석이다. 증상 발생 후 24시간 이내에 내원한 전방순환 대혈관폐색 환자 중 ASPECTS ≤5 또는 ischemic core ≥50 mL인 1,886명이 포함되었으며, EVT군 944명과 내과적 치료군 942명을 비교하였다. 중앙 영상판독위원회가 ASPECTS와 core volume을 재평가하였고, 1차 평가 변수는 90일 mRS 전체 분포였다.

결과 및 해석

EVT는 90일 기능적 예후를 유의하게 개선하였다(aGenOR 1.63, 95% CI 1.42–1.88; NNT 4.2). 기능적 독립(mRS 0–2)은 EVT군 19.5%, 내과적 치료군 7.5%로 EVT군에서 높았고(aRR 2.57; NNT 8.6), 독립 보행(mRS 0–3)도 36.5% 대 19.9%로 증가하였다(aRR 1.96; NNT 5.7)(Figure 1). 90일 사망률은 EVT군에서 낮았으며(31.1% vs 37.3%; aRR 0.82; NNT 14.6), 증상성 두개내출혈은 증가하지 않았다(1.1% vs 1.0%)(Table 2).

치료 효과는 연령, NIHSS, 폐색 위치, 치료 시간창 및 perfusion mismatch 유무에 따라 유의한 차이를 보이지 않았다. ASPECTS 0–2에서도 효과가 확인되었고(aGenOR 1.57; NNT 4.5), ischemic core 100–150 mL에서도 효과가 유지되었다(aGenOR 1.66; NNT 4.0). 

다만 core ≥150 mL인 환자에서는 치료 효과가 불확실하였다. Supplementary Figure 6에서는 core 볼륨과 6시간 전과 후로 구분하여, 시간대별 EVT 효과를 탐색하였다. 이 탐색적 분석에서 Core ≥150 mL + late window(발생 6시간이후) 의 경우에는 EVT 가 도움이 된다는 근거가 가장 약했다. 

또한 기존 장애가 있거나 이미 광범위한 뇌부종 또는 mass effect가 발생한 환자는 연구에서 제외되었으므로 결과를 직접 적용하기 어렵다. 일부 고령 환자와 ASPECTS 0–2 환자가 개별 시험에서 제외되었다. 결론적으로 ATLAS 메타분석은 24시간 이내의 large-core stroke 환자에서 EVT가 증상성 두개내출혈을 증가시키지 않으면서 기능적 예후와 생존을 개선한다는 근거를 제시하였다. 다만 core ≥150 mL이면서 6시간 이후 내원한 환자와 이미 뇌부종 또는 mass effect가 있는 환자에서는 개별화된 판단이 필요하다.