Ticagrelor with aspirin dual antiplatelet therapy combined with intravenous thrombolysis in patients with ischaemic stroke in China (TAPIS): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial

Lancet 2026; 407: 1919–28

TAPIS TRIAL

IVT 전후 6시간 이내 조기 Ticagrelor-Aspirin DAPT

Wang A, et al. Lancet. 2026;407:1919-1928  |  DOI: 10.1016/S0140-6736(26)00757-9  |  NCT06316570

CHANCE와 POINT에서 단기간 clopidogrel–aspirin DAPT는 minor stroke 또는 고위험 TIA 후 재발성 뇌졸중을 예방하기 위한 이차예방 전략임을 확인했다. 그러나 실제 임상에서는 죽상경화성 협착이나 branch atheromatous disease 등에서 뇌졸중 진행 또는 early neurological deterioration(END)을 억제할 목적으로도 조기 DAPT를 사용해 왔으며, 이에 대한 무작위 근거는 충분하지 않았다. 특히 IVT 후에는 출혈 위험 때문에 일반적으로 24시간 동안 항혈전제를 보류하지만, 혈전용해 직후의 혈소판 활성화와 잔여 죽상경화 병변에 의한 재혈전·재폐색은 END와 경색 진행에 기여할 수 있고, 결국 기능적 예후를 악화시킬 수 있다. TAPIS는 IVT를 받은 NIHSS 4–10의 중등도 뇌졸중 환자에서 발병 6시간 이내 시작한 7일간의 ticagrelor-based DAPT가 이러한 초기 뇌졸중 진행을 억제하여 90일 기능적 예후(mRS)를 개선하는지 평가하였다.

연구 설계

• 중국 60개 병원, 다기관·무작위배정·이중눈가림·위약대조시험; 총 1,382명(DAPT 690명, 대조군 692명)
• 18-80세, IVT 전 NIHSS 4-10, 상·하지 운동항목 중 하나 이상 ≥1; alteplase 또는 tenecteplase를 발병 4.5시간 이내 투여
• 발병 6시간 이내 IVT 전·도중·후 무작위배정. EVT 예정, 심방세동·항응고제 사용, 발병 전 mRS ≥2는 제외
• Day 1: ticagrelor 180 mg+aspirin 100 mg vs 대응 위약; Day 2-7: ticagrelor 90 mg bid vs 위약과 양 군 aspirin 100 mg/day; Day 8-90: 양 군 aspirin 100 mg/day
• 일차 유효성: 90일 mRS 0-1; 일차 안전성: 36시간 이내 sICH(ECASS-III)

주요 결과

TAPIS의 차별점은 minor stroke에서 IVT 대신 DAPT를 사용한 연구가 아니라, IVT를 받은 NIHSS 4–10의 중등도 허혈성 뇌졸중 환자에게 24시간 추적 영상을 기다리지 않고 DAPT를 추가했다는 데 있다. ARTIS에서는 alteplase 투여 시작 후 90분 이내 정맥 aspirin 300 mg을 추가했으나 기능적 이득 없이 증상성 두개내출혈이 증가하였다. 반면 TAPIS에서는 선별된 환자에게 경구 aspirin 100 mg과 ticagrelor를 발병 6시간 이내 투여했으며, 90일 mRS 0–1이 증가한 가운데 증상성 두개내출혈의 유의한 증가는 관찰되지 않았다.

아쉽게도 90일 mRS 개선은 7일 NIHSS 4점 이상 호전이나 재발성 허혈성 뇌졸중 감소로 뒷받침되지 않았다. 또한 연구진이 IVT 후 혈관영상을 체계적으로 시행하지 않아, 조기 ticagrelor-based DAPT가 실제로 재혈전·재폐색을 감소시켰는지 확인할 수 없었다. 따라서 재폐색 예방을 통한 기능적 예후 개선이라는 가설적 기전은 본 연구에서 직접 입증되지 않았다. 연구가 중국인 환자만을 대상으로 시행됐다는 점도 다른 인종과 의료환경으로의 일반화 가능성을 제한한다.

추가적으로, Day 1에는 대조군이 aspirin과 ticagrelor를 모두 투여받지 않았기 때문에 관찰된 기능적 이득이 조기 aspirin 투여, ticagrelor 추가 또는 두 약제의 병용 중 어느 요소에서 비롯됐는지 확인되지 않았다. 또한 clopidogrel과 직접 비교한 연구가 아니므로 ticagrelor가 clopidogrel보다 우월하다고 판단할 수도 없었다.

뇌졸중 전문의 관점

본 연구는 IVT 후 24시간 동안 항혈소판제를 보류하는 기존 원칙을 즉시 폐기할 근거라기보다, 죽상경화성 재폐색 위험이 높고 EVT가 필요하지 않은 선별 환자에서 조기 항혈소판 전략을 추가로 연구할 근거를 제시한 것으로 판단된다.

특히 두개내 죽상경화증이 흔한 동아시아의 임상 환경을 고려하면, IVT 후 early ticagrelor-based DAPT의 효과와 안전성을 확인한 TAPIS는 임상적으로 중요한 의미를 가진다. 다만 어떤 환자에서 허혈성 이득이 출혈 위험을 넘어서는지, ticagrelor가 반드시 필요한지, 그리고 투여 시점과 기간을 어떻게 설정할지는 아직 불분명하다. 따라서 TAPIS는 현재의 표준치료를 곧바로 변경하는 연구라기보다, IVT 후 재혈전·재폐색과 END를 줄여 기능적 예후를 개선하는 것을 목표로 한 후속 임상시험의 중요한 출발점으로 평가할 수 있다.