Antithrombotic Therapy after Successful Catheter Ablation for Atrial Fibrillation

The OCEAN Randomized Trial

Verma A, Birnie DH, et al.  N Engl J Med. 2026;394:323-332

심방세동 환자에서 카테터 절제술은 심방세동의 재발과 부담을 감소시키지만, 성공적인 절제술 후에도 장기간 경구항응고제를 지속해야 하는지는 명확하지 않다. 특히 심방세동과 관련된 주요 허혈성 합병증 중 뇌졸중은 발생 빈도뿐 아니라 영구적인 장애와 사망을 초래할 수 있다는 점에서 가장 중요한 임상 결과이다. 따라서 과거 뇌졸중이나 일과성허혈발작이 있거나 CHA₂DS₂-VASc 점수가 높은 환자에서는 절제술이 성공하더라도 항응고제 중단을 쉽게 결정하기 어렵다. OCEAN 연구는 성공적인 심방세동 절제술 후 rivaroxaban을 지속하는 것이 aspirin과 비교하여 임상적 또는 영상학적 색전 사건을 감소시키는지 평가하였다.

본 연구는 6개국 56개 기관에서 시행된 전향적, 공개형, 무작위배정, 평가자 눈가림 임상시험이다. 심방세동 절제술 후 최소 1년이 경과하였고, 임상적 부정맥 재발이 없으며 반복 Holter 검사에서 30초를 초과하는 심방성 부정맥이 확인되지 않고, CHA2DS2-VASc score가 1점인(여성은 2점이상) 환자를 대상으로 하였다. 총 1,284명이 rivaroxaban 15 mg 투여군(n=641)과 aspirin 70–120 mg 투여군(n=643)에 배정되었다. 일차 유효성 평가변수는 3년 동안 발생한 뇌졸중, 전신색전증 또는 MRI에서 확인된 15 mm 이상의 새로운 무증상 색전성 뇌경색의 복합 결과였으며, 일차 안전성 평가변수는 치명적 또는 주요 출혈이었다.

평균 연령은 66.3세, 여성은 28.6%였고 평균 CHA₂DS₂-VASc 점수는 2.2점이었다. 일차 유효성 평가변수는 rivaroxaban군 5명(0.8%)과 aspirin군 9명(1.4%)에서 발생하여 유의한 차이가 없었다(RR 0.56; 95% CI 0.19–1.65; P=0.28). 임상적 뇌졸중은 각각 5명(0.8%)과 7명(1.1%)에서 발생하였다(RR 0.72; 95% CI 0.23–2.25)(Table 2). 치명적 또는 주요 출혈은 각각 1.6%와 0.6%였다(HR 2.51; 95% CI 0.79–7.95). 임상적으로 유의한 비주요 출혈은 rivaroxaban군에서 5.5%, aspirin군에서 1.6%였으며(HR 3.51; 95% CI 1.75–7.03), 경미한 출혈 역시 11.5%와 3.1%로 rivaroxaban군에서 더 많았다(Table 3).

결론적으로 rivaroxaban 15mg이 aspirin보다 유의하게 우월함을 증명하지 못하였다. 오히려, 비주요 출혈 및 경미한 출혈은 유의하게 rivaroxaban 15mg 군에서 더 많았다. 

그럼에도, 이 결과를 항응고제 사용의 장점이 없다고 해석하는 것에는 주의가 필요하다. 우선, 본 연구는 항응고제 중단 전략의 비열등성을 평가한 연구가 아니며, 전체 일차 사건이 14건에 불과하여 항응고 치료의 임상적으로 의미 있는 뇌졸중 예방 효과를 배제할 수 없다. 

신경과적 관점에서 중요한 제한점은 연구 대상자가 실제로 항응고제 유지/중단을 고민하게 하는 고위험 뇌졸중 환자를 충분히 대표하지 못했다는 것이다. 과거 허혈성 뇌졸중은 rivaroxaban군 1.1%, aspirin군 2.6%에 불과했고, CHA₂DS₂-VASc 점수 3점 이상도 약 32%였다. 또한 모든 환자에게 rivaroxaban 15 mg을 사용한 것도 해석의 제한점이다. 이는 신장기능이 보존된 환자의 표준용량인 rivaroxaban 20 mg보다 낮은 저용량이므로, 표준 용량 항응고 치료와 aspirin을 비교한 연구로 보기 어렵다. 저자들은 전체 사건률이 매우 낮아 20 mg을 사용했더라도 결과가 달라질 가능성이 작다고 설명했지만, 표준 용량의 효과는 직접 검증되지 않았다.

결론적으로 OCEAN 연구는 성공적인 심방세동 절제술 후 부정맥 재발이 확인되지 않은 중등도 위험 환자에서 절대적인 뇌졸중 발생률이 예상보다 낮을 수 있으며, 항응고 치료에 따른 출혈 부담을 함께 고려해야 한다는 점을 보여준다. 그러나 이 연구만으로 항응고제 유지 혹은 중단의 필요성을 명확하게 말할 수는 없다. 특히 상대적으로 출혈부작용이 좀 더 적을 것으로 예상되는 DOAC 또한 있기때문에, 전체 항응고제 사용의 결과로 일반화하면 안될 것이다. 특히 과거 뇌졸중 또는 TIA가 있거나 혈전색전 위험이 높은 환자에서는 본 연구의 적용 가능성이 매우 제한적이며, 특별한 출혈 위험이나 금기가 없다면 기존과 같이 기저 뇌졸중 위험도에 따라 항응고 치료를 유지하는 것이 타당하다.