Personalized Blood Pressure Targeting After Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial.

Pol Camps-Renom, et al. JAMA Neurol. 2026;83(8):788-797.

혈관내 혈전제거술로 성공적인 재관류를 달성하더라도 상당수 환자는 기능적 독립을 회복하지 못한다. 시술 후 높은 혈압은 출혈성 변환 및 불량한 예후와 연관되지만, 기존 무작위시험에서 일률적인 집중 혈압 강하는 이득을 보이지 않거나 오히려 해로웠다. 재관류가 불완전한 환자에서는 측부순환을 유지하기 위해 상대적으로 높은 관류압이 필요할 수 있다는 점에서, 모든 환자에게 동일한 혈압 목표를 적용하는 접근에는 한계가 있다. 본 연구는 최종 재관류 정도에 따라 수축기혈압 목표를 달리하는 전략이 기능적 예후를 개선하는지 평가하였다.

스페인 11개 뇌졸중센터에서 시행한 다기관, 무작위배정, 공개표지, 평가자 눈가림 임상시험이다. 전방순환 대혈관폐색으로 발병 24시간 이내 혈전제거술을 받고 mTICI 2b 이상의 재관류를 달성한 성인을 대상으로 하였다. 발병 전 mRS는 0–2점으로 제한하였으며, ASPECTS 6점 미만, 후방순환 뇌졸중, 시술 후에도 교정되지 않은 50% 이상의 두개내 또는 두개외 동맥협착 등이 있는 환자는 제외하였다. 시술 후 고혈압은 등록의 필수 조건이 아니었다. 446명이 무작위배정되었고, 동의 철회 등을 제외한 440명이 최종 분석에 포함되었다.

맞춤형 치료군 215명에서는 mTICI 2b인 경우 수축기혈압 140–160 mmHg, mTICI 2c 또는 3인 경우 100–140 mmHg를 목표로 하였다. 대조군 225명에는 수축기혈압 상한을 180 mmHg로 하는 표준 관리를 적용하였다. 중재는 72시간 동안 지속되었으며, 목표 범위를 유지하기 위해 필요에 따라 정맥 항고혈압제, 수액 또는 승압제를 사용하였다. 초기 24시간 동안 혈압은 맞춤형 치료군에서 최소 30분마다, 대조군에서 최소 1시간마다 측정하였다. 이후 72시간까지도 맞춤형 치료군에서 더 빈번한 측정을 유지하였다. 일차 평가변수는 90일 mRS 0–2점으로 정의한 기능적 독립이었다. 평균 연령은 75세, 여성은 53.0%였으며, 전체 환자의 90.2%가 mTICI 2c 또는 3이었다.

90일째 기능적 독립은 맞춤형 치료군의 60.0%, 대조군의 47.1%에서 관찰되어 맞춤형 치료군에서 유의하게 높았다(OR 1.71, 95% CI 1.17–2.50; P=0.005). 주요 예후인자를 보정한 분석에서도 결과는 일관되었으며, mRS 전체 분포를 이용한 순서형 분석도 기능적 예후 개선을 지지하였다(common OR 1.43, 95% CI 1.03–2.00). mTICI 2c 또는 3 환자의 첫 24시간 평균 수축기혈압은 맞춤형 치료군 125 mmHg, 대조군 134 mmHg로, 실제 혈압 차이는 약 9 mmHg였다.

24시간 출혈성 변환은 맞춤형 치료군에서 22.3%, 대조군 31.6%에 비하여 적었다(OR 0.62, 95% CI 0.41–0.95). 반면 증상성 두개내출혈은 3.5% 대 3.9%로 차이가 없었고, 90일 사망률과 조기 신경학적 악화에서도 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 중대한 이상사건을 경험한 환자는 각각 15.8%와 12.0%였으며, 이 차이도 통계적으로 유의하지 않았다. 따라서 출혈성 변환 감소를 증상성 출혈이나 사망 감소로 확대하여 해석할 수는 없다.

결과 해석에는 연구 대상과 중재의 특성을 고려해야 한다. 연구는 재정 지원 부족으로 조기 종료되었고, 재계산된 목표 표본수 786명에 미치지 못하였다. mTICI 2b 환자는 43명에 불과했으며, 이 하위군에서는 명확한 이득이 확인되지 않았다. 또한 유의한 잔여 동맥협착 환자가 제외되었고 심인성 색전증의 비중이 높아, 두개내 죽상경화성 질환이 흔한 환자군에 그대로 적용하기 어렵다. 중재군의 더 빈번한 혈압 측정과 저혈압 교정도 결과에 영향을 주었을 수 있어, 관찰된 이득을 혈압 목표 수치만으로 설명하기는 어렵다.

HOPE는 재관류 상태와 뇌관류 위험을 고려한 혈압 관리가 혈전제거술 후 회복을 개선할 가능성을 제시하였다. 특히 거의 완전하거나 완전한 재관류가 이루어지고 유의한 잔여 협착이 없는 환자에서, 과도한 혈압 저하를 피하면서 목표 범위를 유지하는 접근을 검토할 근거가 된다. 다만 모든 혈전제거술 환자에서 수축기혈압을 일률적으로 140 mmHg 미만으로 낮추거나, mTICI 2b 환자에게 적극적인 승압 치료를 시행할 근거로 받아들여서는 안 된다. 또한 재관류가 불완전한 환자와 혈역학적 취약성이 높은 환자에서 적절한 목표 범위는 추가 검증이 필요하다.