Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis

T.G. Brott, et al. N Engl J Med. 2026;394:219-231. 

무증상 경동맥 협착에서 예방적 재개통술의 필요성은 오랫동안 논쟁의 대상이었다. 과거 연구에서 경동맥내막절제술의 뇌졸중 예방 효과가 보고되었지만, 이후 지질 및 혈압 조절과 생활습관 관리가 개선되면서 현대적인 내과치료에 시술을 추가하는 이득을 다시 평가할 필요가 생겼다. CREST-2 연구는 최근 무증상 고도 경동맥 협착 환자에서 집중 내과치료에 경동맥 스텐트삽입술 또는 내막절제술을 추가하면 뇌졸중 위험을 더 줄일 수 있는지 평가하였다.

연구는 5개국 155개 기관에서 수행된 두 개의 독립적인 병렬 무작위시험으로 구성되었다. 스텐트 시험에는 1,245명, 내막절제술 시험에는 1,240명이 참여하였다. 대상자는 70% 이상의 경동맥 협착이 있으면서 최근 180일 동안 해당 경동맥 영역의 뇌졸중, 일과성허혈발작 또는 일과성 흑암시가 없었던 35세 이상 성인이었다. 각 시험에서 집중 내과치료 단독과 해당 재개통술을 추가하는 전략을 비교하였으며, 스텐트삽입술과 내막절제술을 서로 직접 무작위 비교한 연구는 아니다.

모든 환자에게 항혈소판제와 함께 체계적인 위험인자 관리를 시행하였다. 주요 목표는 수축기혈압 130 mmHg 미만과 LDL 콜레스테롤 70 mg/dL 미만이었으며, 금연, 체중 및 신체활동 관리도 포함되었다. 혈압 목표는 연구 초기의 140 mmHg 미만에서 진료지침 변화에 따라 강화되었다. 일차 평가변수는 무작위배정 후 44일까지의 모든 뇌졸중 또는 사망과, 이후 4년까지의 동측 허혈성 뇌졸중을 합한 복합 결과였다.

스텐트 시험에서 4년 일차 평가변수의 누적 발생률은 집중 내과치료 단독군 6.0%, 스텐트 추가군 2.8%였다. 절대위험감소는 3.2%포인트로 통계적으로 유의하였다(95% CI 0.6–5.9; P=0.02). 이 절대 차이를 기준으로 계산하면 4년 동안 일차 평가변수 한 건을 예방하기 위해 약 31명을 치료해야 한다. 다만 배정 후 44일까지 스텐트군에서는 뇌졸중 7건과 사망 1건이 발생한 반면 내과치료군에서는 사건이 없었다. 이후 동측 허혈성 뇌졸중의 연간 발생률은 내과치료 단독군에서 1.7%, 스텐트군에서 0.4%로, 장기적인 예방 이득과 초기 시술 위험을 함께 고려해야 한다.

내막절제술 시험에서는 4년 일차 평가변수 발생률이 집중 내과치료 단독군 5.3%, 수술 추가군 3.7%로, 절대 차이 1.6%포인트는 통계적으로 유의하지 않았다(95% CI −1.1–4.3; P=0.24). 배정 후 44일까지 뇌졸중은 각각 3건과 9건이 발생하였다. 이 기간 이후 동측 허혈성 뇌졸중의 연간 발생률은 내과치료군 1.3%, 수술군 0.5%였지만, 초기 위험을 포함한 일차 복합 평가변수의 유의한 개선으로 이어지지는 않았다. 두 시험의 모든 치료군에서 장애를 남기는 뇌졸중의 발생률은 낮았다.

스텐트 시험에서만 통계적 유의성이 확인되었다고 해서 스텐트삽입술이 내막절제술보다 우월하다고 결론지을 수는 없다. 두 시험은 서로 다른 환자와 대조군을 포함하였고, 두 시술 간 효과 차이를 직접 검정하지 않았기 때문이다. 내막절제술의 비유의한 결과 역시 효과가 전혀 없거나 내과치료와 동등하다는 의미는 아니다. 또한 내과치료 전략에는 적극적인 추적관찰과 필요시 치료 변경이 포함되어 있었다. 경동맥 재개통술은 모든 기전의 뇌졸중을 예방하는 치료가 아니므로, 동측 허혈성 뇌졸중을 중심으로 평가한 이번 결과를 전체 뇌졸중이나 사망 감소로 확대해서 해석할 수는 없다.

CREST-2는 선별된 무증상 고도 협착 환자에서 집중 내과치료에 스텐트삽입술을 추가하는 이득을 보여주었다. 그러나 숙련된 시술자가 참여한 연구였고, 소수 사건의 변화에 따라 통계적 유의성이 달라질 수 있어 일반 진료환경에서의 효과 크기에는 불확실성이 남는다. 임상에서는 집중 내과치료를 기본으로 유지하면서 환자의 기대여명, 해부학적 시술 적합성 및 해당 기관의 시술 위험을 고려하여 재개통술을 선택해야 한다. 내과치료를 선택한 경우에도 새로운 신경학적 증상에 대한 교육과 협착의 추적관찰이 중요하다.