Anticoagulation for Atrial Fibrillation with Intermediate Stroke Risk

Daehoon Kim, et al. N Engl J Med. 2026;395:1155-1165. 

심방세동 환자의 항응고 치료는 뇌졸중 예방 효과와 출혈 위험을 함께 고려하여 결정한다. CHA₂DS₂-VASc 점수가 남성 1점, 여성 2점인 중간 위험군에서는 항응고 치료를 고려할 수 있지만, 이를 직접 뒷받침하는 무작위시험 근거는 부족하였다. SINGLE-AF는 이러한 환자에서 직접경구항응고제(DOAC)가 항응고제를 정기적으로 사용하지 않는 전략보다 순임상적 이득을 제공하는지 평가한 국내 다기관 연구이다. 성별을 제외하면 한 가지 1점 위험인자를 가진 환자가 대상이므로, 이미 뇌졸중 또는 일과성허혈발작을 경험한 이차예방 환자와는 구분해야 한다.

국내 18개 기관에서 시행한 공개표지, 평가자 눈가림, 무작위배정 우월성 시험으로, 총 1,803명이 DOAC군 902명과 비항응고군 901명으로 배정되었다. DOAC군에서는 주로 apixaban 또는 rivaroxaban을 사용하고, 정해진 기준에 따라 용량을 조절하였다. 비항응고군에서는 심율동전환이나 절제술 전후 일시적인 항응고 치료를 허용하였다. 항혈소판제의 일상적인 사용은 권고하지 않았지만 임상적 필요 또는 담당의 판단에 따른 사용은 허용되었다. 중증 신기능 저하, 유의한 간질환, 기계판막이나 중등도 이상의 승모판협착 등 별도의 항응고 적응증이 있는 환자는 제외하였다.

평균 연령은 60.4세, 여성은 23.7%였고, 발작성 심방세동이 71.8%를 차지하였다. 평균 HAS-BLED 점수는 0.5점으로 출혈 위험이 낮은 집단이었다. 중앙 추적기간은 730일이었으며, 양 군 모두 94.6%에서 24개월 추적관찰을 완료하였다. 일차 평가변수는 24개월 이내 뇌졸중, 전신색전증, 주요 출혈 또는 심혈관 사망의 복합 결과였다. 허혈성 사건과 출혈을 함께 포함하므로 항응고제의 전체적인 이득과 위해를 평가하려는 설계였다. 분석에서는 비심혈관 사망을 경쟁위험으로 처리하였다.

일차 평가변수는 DOAC군에서 4명, 비항응고군에서 13명에게 발생하였으며, 24개월 누적 발생률은 각각 0.5%와 1.5%였다. 절대 차이는 −1.0%포인트(95% CI −2.0–−0.1; P=0.03), 위험비는 0.31(95% CI 0.10–0.94)로 DOAC군에서 유의하게 낮았다. 보고된 절대 차이를 기준으로 계산한 치료필요수는 약 100명으로, 2년간의 복합 사건 예방 효과를 나타낸다. 상대적인 위험 감소와 함께 기저 사건 위험 및 절대 이득의 크기를 고려할 필요가 있다.

뇌졸중은 DOAC군 3명과 비항응고군 10명에서 발생하였으며(0.3% 대 1.1%; HR 0.30, 95% CI 0.08–1.08), 뇌졸중 단독 감소가 확정되었다고 표현하기는 어렵다. 주요 출혈은 3명과 4명에서 발생하였고(0.3% 대 0.5%; HR 0.75, 95% CI 0.17–3.35), 심혈관 사망은 양 군 모두 없었다. 임상적으로 유의한 비주요 출혈은 2.5% 대 1.6%였으며 유의한 차이는 없었다. 두개내출혈은 각각 2명과 1명으로, 적은 사건수 때문에 출혈 안전성을 단정할 수 없다.

연구의 주요 제한점은 일차 사건이 총 17건으로 예상보다 적어 효과 추정의 정밀도가 낮다는 것이다. 특히 비항응고군의 36.5%가 항혈소판제를 사용하여, 순수한 무항혈전치료와의 비교로 볼 수 없으며 출혈 비교에도 영향을 주었을 가능성이 있다. 또한 연구 도중 치료군 배정을 모르는 독립적 위원회의 검토를 거쳐 일차 평가변수의 전체 사망이 심혈관 사망으로 변경되었다. 공개표지 설계, 일부 추적 소실, 낮은 출혈 위험과 한국인 중심의 대상자 구성도 결과 해석에 고려해야 한다. 개별 위험인자별 하위군의 사건수는 더욱 적었다. 따라서 어떤 단일 위험인자에서 항응고 치료의 이득이 가장 큰지, 또는 이득이 없는지는 이번 연구만으로 판단하기 어렵다.

SINGLE-AF는 중간 뇌졸중 위험의 심방세동 환자에서도 DOAC 사용이 임상적 이득을 제공할 수 있다는 무작위 근거를 제시하였으며, 국내 환자를 대상으로 했다는 점에서 진료 현장과의 관련성이 높다. 항응고 치료를 논의할 때에는 개별 위험인자, 출혈 위험, 동반 항혈소판제 사용 및 환자의 선호를 종합적으로 고려해야 하며, 이 결과를 이미 뇌졸중을 경험한 고위험 환자의 항응고 필요성이나 성공적인 심방세동 절제술 후 항응고 중단 여부에 직접 적용해서는 안 된다.