Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced CKD Not Requiring Dialysis 

Qiaoxi Chen, et al. JAMA Netw Open. 2026;9(9):e2632225.

심방세동과 중증 만성신장병이 동반된 환자는 허혈성 뇌졸중과 출혈의 위험이 모두 높아 항응고 치료의 순이득을 판단하기 어렵다. 주요 항응고제 무작위시험에서 중증 신기능 저하 환자가 충분히 포함되지 않았고, 약제 간 비교만으로는 항응고제를 투여하지 않는 경우에 비해 얻는 이득과 위해를 평가하기 어렵다. 본 연구는 투석을 받지 않는 4기 또는 5기 만성신장병 환자에서 apixaban, warfarin 및 항응고제 비사용의 세 전략을 비교하였다.

미국 Medicare 보험청구자료(2013–2022년)와 Optum Clinformatics Data Mart 자료(2013년–2025년 2월)를 이용한 후향적 코호트 연구로, 세 군의 표적시험을 모방(target trial emulation)하였다. 심방세동과 4기 또는 5기 만성신장병이 있고 CHA2DS2-VASc 점수가 남성 2점 이상, 여성 3점 이상인 비투석 환자를 대상으로 하였다. 최근 365일간 경구항응고제를 사용하지 않은 신규 사용자 설계를 적용하였으며, 등록 전 60일 이내 허혈성 뇌졸중이나 주요 출혈이 있었던 환자는 제외하였다. 따라서 급성 뇌졸중 직후 항응고제 재개 시점을 평가한 연구는 아니다.

Apixaban 사용자 14,712명, warfarin 사용자 6,335명과 비사용자 21,005명 등 총 42,052명이 포함되었다. 성향점수 매칭 가중치로 90개 기저 변수를 보정하였으며, 일차 평가변수는 입원이 필요한 주요 출혈, 허혈성 뇌졸중 및 두 사건의 복합 결과였다. 실제 치료를 유지한 기간을 분석하는 as-treated 접근으로 최대 1년간 추적하였으나, 추적기간 중앙값은 항응고제 사용자에서 119일로 짧았다. 치료 중단, 변경, 투석 시작 또는 신장이식 등이 발생하면 추적을 종료하였다.

항응고제 비사용과 비교하여 apixaban은 허혈성 뇌졸중 위험 감소와 연관되었다(HR 0.46, 95% CI 0.32–0.66). 반면 주요 출혈 위험은 증가하였다(HR 1.32, 95% CI 1.11–1.58). 절대 발생률 차이는 1,000인년당 허혈성 뇌졸중 12.67건 감소(95% CI 4.69–20.65건 감소), 주요 출혈 17.16건 증가(95% CI 2.45–31.87건 증가)였다. 이는 관찰기간을 반영한 발생률 차이로, 환자 1,000명을 실제 1년간 추적한 누적위험차와 동일한 지표는 아니다. 주요 출혈과 허혈성 뇌졸중의 복합 결과는 비사용군과 유의한 차이가 없었다(HR 1.05, 95% CI 0.89–1.22).

Warfarin은 비사용과 비교하여 주요 출혈이 증가하였으나(HR 2.44, 95% CI 2.06–2.88), 허혈성 뇌졸중 감소는 통계적으로 명확하지 않았다(HR 0.87, 95% CI 0.61–1.22). Apixaban과 warfarin을 직접 비교하면 apixaban 사용군에서 주요 출혈(HR 0.55, 95% CI 0.46–0.65), 허혈성 뇌졸중(HR 0.50, 95% CI 0.33–0.78) 및 두개내출혈(HR 0.44, 95% CI 0.28–0.70)의 위험이 낮았다. 이 결과는 비투석 중증 만성신장병 환자에서 항응고제를 선택할 때 apixaban이 warfarin보다 유리한 이득, 위해 균형을 가질 가능성을 제시한다.

본 연구는 항응고제 비사용군을 함께 비교하여 중증 만성신장병에서의 치료 결정을 구체화하였다는 점에서 의미가 있다. 다만 apixaban의 뇌졸중 감소와 주요 출혈 증가를 단순히 사건 수만으로 상쇄하여 순이득이 없다고 단정할 수는 없다. 뇌졸중과 출혈의 중증도, 후유장애 및 환자의 선호가 서로 다르기 때문이다. 반대로 warfarin보다 결과가 좋았다는 사실만으로 모든 비투석 중증 만성신장병 환자에서 apixaban 투여가 정당화되는 것도 아니다.

해석에는 보험청구자료 연구의 한계를 고려해야 한다. 만성신장병 단계가 진단코드에 근거하여 분류되었고, 실제 사구체여과율과 체중 등 용량 결정에 필요한 세부 정보 및 warfarin의 치료범위 유지시간은 확인할 수 없었다. 항응고제를 처방받지 않은 환자의 허약도나 치료 목표 등에 따른 잔여 교란도 가능하다. 추적기간이 짧고 치료 중단이나 투석 시작 시 추적을 종료하였으므로 장기 효과와 신기능 변화에 따른 위험을 충분히 평가하지 못하였다. 결과를 투석 환자나 다른 DOAC에 직접 일반화해서도 안 된다.

본 연구는 투석을 받지 않는 중증 만성신장병 동반 심방세동 환자에서 항응고 치료를 고려할 때 apixaban을 우선 검토할 관찰 근거를 제공하였다. 그러나 비사용군 대비 출혈 증가가 함께 확인되었으므로, 개별 환자의 뇌졸중 위험, 출혈 병력, 신기능과 예상 경과를 종합하여 치료 여부와 용량을 결정해야 한다. 약제 선택의 상대적 유리함과 항응고 치료 자체의 순이득을 구분하고, 환자와 이득, 위해를 공유하는 것이 중요하다.