Comparative Effectiveness of Carotid Endarterectomy vs Initial Medical Therapy in Patients with Asymptomatic Carotid Stenosis

무증상 환자에서 경동맥내막절제술(carotid endarterectomy; CEA) 치료는 장기적으로는 뇌졸중 위험을 감소시키나, 단기적으로 수술 관련 위험을 증가시켜 상호 절충이 필요하다. 무작위 임상시험에서 관찰된 CEA의 이득이 실제 임상에서도 비슷한 결과가 나오지 않을 수도 있다. 따라서, 이 연구에서는 무증상 경동맥 협착을 가진 환자들에서 초기 CEA와 약물치료 사이에 치명적 뇌졸중(fatal stroke) 및 비치명적 뇌졸중(nonfatal stroke) 예방효과를 실제 임상에서 평가하고자 하였다.

2005년 1월부터 2009년 12월까지 65세 이상의 미국 재향군인 중 경동맥 영상을 시행한 환자의데이터를 수집하였으며, 경동맥 영상 결과가 없거나, 50%이하 협착 또는 혈류역학적 주요 협착이 없는 환자, 경동맥 영상 시행 6개월 이내 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈의 병력이 있는 환자들은 제외하였다. 수집된 환자들의 결과는 2018년 8월 28일부터 2020년 3월 2일까지의 Corporate Data Repository, Suicide Data Repository, 및 US Department of Veterans Affairs 자료를 이용하여 효과를 평가하였다.



총 5221명의 환자 중 경동맥 영상 시행 후 1년 이내에, 2712명(51.9%; 평균 나이 [SD], 73.6 [6.0] 세; 2678명의 남성 [98.8%])은 초기 CEA를 시행하였고, 2509명(48.1%; 평균 나이 [SD], 73.6 [6.0] 세; 2479명의 남성 [98.8%])은 초기 약물치료를 시행하였다. CEA 코호트에서 30일 이내 뇌졸중 또는 수술 합병증으로 인한 사망은 2.5% (95% CI, 2.0%-3.1%)였다. 5년째 치명적 및 비치명적 뇌졸중의 위험은 초기 약물치료군에 비해 CEA군에서 낮았다 (5.6% vs 7.8%; risk difference -2.3%; 95% CI, -4.0% to -0.3%). 무작위배정연구(RCT) 선정기준을 만족하는 환자들 중에서 5년째 치명적 및 비치명적 뇌졸중 위험은 CEA군에서 5.5% (95% CI, 4.5%-6.5%)였고, 초기 약물치료군에서는 7.6% (95% CI, 5.7%-9.5%) 였다(risk difference, -2.1%; 95% CI, -4.4% to -0.2%). Competing risk(nonstroke death)를 고려하면 위험도 차이는 -0.9% (95% CI, -2.9% to 0.7%)로 통계학적 유의성은 관찰되지 않았다.





이 연구에서는 초기 CEA 시행과 연관된 치명적 및 비치명적 뇌졸중의 위험의 절대감소 수준이 20년전에 시행된 RCT 연구에 비해 절반에 지나지 않고, nonstroke death를 포함하는 competing risk를 포함하였을 경우 통계적 유의성이 없었다. 따라서, 뇌졸중 예방법의 개선과 수술 후 30일째 위험도를 고려시 약물 치료가 무증상 경동맥 협착 환자에서 고려가능한 치료가 될 수 있다. 

JAMA Neurol.
Doi:10.1001/jamaneurol.2020.1427