Risk of Distal Embolization From tPA (Tissue-Type Plasminogen Activator) Administration Prior to Endovascular Stroke Treatment

Alexander C. Flint*, Andrew L. Avins, Abigail Eaton, Stephen Uong, Sean P. Cullen, Daniel P. Hsu, Nancy J. Edwards, Prasad A. Reddy, Jeffrey G. Klingman, Vivek A. Rao, Sheila L. Chan, Jonathan Hartman, Patricia A. Zrelak, Mai N. Nguyen-Huynh

Stroke. 2020;51:2697–2704 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.029025 September 2020

배경 및 목적
두개강내 대혈관 폐색에 의한 뇌졸중에 대해, 정맥내 tPA 투여와 혈관내치료(endovascular treatment)는 대표적인 표준 치료 방법이다. 대혈관 폐색에서 초기(시술 전) 정맥내 tPA 투여가 혈전의 원위부 이동(distal embolization)을 유발하는지 알려져 있지 않은데, 이러한 혈전의 원위부 이동은 폐색 부위가 멀어져 혈관내치료를 어렵게(불가능하게) 만들 수 있다.

방법
21개 병원이 참여하고 있는 뇌졸중 원격진료 프로그램(stroke telemedicine program; Kaiser Permanente Northern California(KPNC)'s Stroke EXPRESS program; The United States)에 등록된 환자를 분석하였다. 해당 프로그램에는 2개의 혈관내치료 가능 병원(comprehensive stroke center)이 포함되어 있다. 혈관내치료를 위해 이송된 모든 환자들을 추출하였으며, 혈관내치료 전 정맥내 tPA 투여가 1) 혈전의 원위부 이동, 2) 본래 폐색된 혈관의 개통, 3) 혈관내 시술 전에 임상적 호전, 4) 단기 그리고 장기 예후 등과 관련이 있는지 조사하였다. (전체 환자 327명; 정맥내 tPA 투여 환자 242명)

결과
- 시술 전 혈전의 원위부 이동은 20.1% (63/314)에서 발생하였다. 정맥내 tPA 투여를 받지 않은 경우(7.1%) 보다 정맥내 tPA 투여를 받은 경우(24.9%)에서 훨씬 많았다. (P<0.001; odds ratio of tPA administration for distal embolization: 4.36 with 95% CI 1.80–10.55) - 혈전의 원위부 이동이 일어난 경우 바뀐 혈전의 위치 때문에 혈관내치료를 시도 하지 못한 경우가 41.3%에 이르렀던 반면, 혈전의 원위부 이동이 없었던 경우는 3.2%에 불과해, 혈관내치료를 받지 못하게 된 것 혈전의 원위부 이동은 서로 관련이 있었다. (P<0.001) - 정맥내 tPA 투여 이후 환자의 5.4%에서 상당한(sufficient) 증상의 호전이 있어 혈관조영술 자체도 시행하지 않았다. - 정맥내 tPA 투여만으로 혈관의 완전한 재개통이 확인된 경우(spontaneous complete recanalization without any distal embolization)는 0.9%였다. - 정맥내 tPA 투여 역시 임상적 예후(30일 기능적 예후)에 영향을 미치는 독립 인자였다. (odds ratio for favorable outcome: 2.45 with 95% CI 1.24¬–4.84)

결론

• - 두개강내 대혈관 폐색에 대해 혈관내치료 이전의 정맥내 tPA 투여는 혈전의 원위부 이동과 관련이 있었으며, 이 때문에 혈관내치료를 시도할 수 있는 가능성이 줄어들 수 있다.
• - 이와 더불어, 시술 전 정맥내 tPA 투여만으로도 증상의 호전이 있거나 폐색 혈관의 완전한 재개통이 발생할 수도 있다.
• - 정맥내 tPA 투여가 1) 이후의 혈관내치료 가능성을 떨어뜨리는 동시에, 2) 증상 호전이나 혈관재개통으로 좋은 예후를 가져다 주는 서로 상반된 효과를 보인다. 이에, 혈관내치료 시술 전 정맥내 tPA 투여의 득실을 판단하기 위해서는 추후 전향적 연구가 필요하겠다.


코멘트

• - 시술 전 정맥내 tPA 투여의 이득과 손해에 대해서 여러 관점이 있지만, 시술 전이나 시술 중의 혈전의 이동(migration)과 분쇄(fragmentation)는 주요한 이슈이다. 본 연구는 그 중에서도 시술 "전"의 혈전 이동과 자연(spontaneous) 재개통에 초점을 두고 있다.
• - 시술 전 정맥내 tPA 투여가 타깃 혈관에 어떠한 변화를 주는지 살펴볼 수 있는 흥미로운 자료라고 생각되지만, 그러한 변화가 실제로 어떤 임상적 파급력으로 이어졌는지 구체적인 분석이 되어있지 않아 아쉽게 느껴진다.
• - 단순히 폐색부위가 원위부로 이동해 혈관내치료를 시행하지 못한 비율이 많았다는 사실 보다는 이로 인해 환자의 예후가 직접적으로 어떻게 변하였는지, 혈관의 자연재개통 없이 tPA가 가져다 주는 이득이 무엇이었는지 좀 더 면밀한 분석이 있다면, 시술 전 정맥내 tPA 투여의 득실의 판단에 좀 더 직접적인 도움이 되지 않을까 생각한다.


Stroke. 2020;51:2045–2050. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.029861