Intravenous Fibrinolysis for Central Retinal Artery Occlusion A Cohort Study and Updated Patient-Level Meta-Analysis

Central retinal artery occlusion (CRAO)는 통증이 동반되지 않는 갑작스러운 시각상실을 가져오며, 흔히 그 시각상실이 지속된다. 이러한 시각상실을 막기 위한 효과적인 치료는 아직 확립되어 있지 않다. 뇌졸중에 대한 IV alteplase 치료에 비해, CRAO에 대한 치료는 대부분의 guideline 에서도 언급이 없는 형편이다. 저자들은 2015년에 급성기 CRAO에 대해 IV fibrilolysis를 사용하는 작은 규모의 RCT를 발표한 바 있다. 그 연구에서, 통상적으로 CRAO에서 많이 사용되어 온 anterior chamber paracentesis 나 ocular massage 같은 치료들이 시각 회복에 도움이 되지 않고, fibrinolysis 가 회복률을 높인다는 것을 확인하였다. 이번 연구에서 저자들은, 전향적 코호트 연구 및 체계적 고찰, 메타분석을 통해, CRAO 환자에서의 IV alteplase의 효과를 알아보고자 하였다.

2009년 1월부터 2019년 5월까지, 미국내 두 개 병원에서, 20/200 미만의 시력감소 발생 48시간 이내에 내원한 CRAO 환자들을 consecutive 하게 등록하였다. 그러기 위해서, stroke code system 과 유사한 protocol을 도입하여, CRAO 환자에 대한 평가가 빠르고 체계적으로 이루어지도록 하였다. Primary outcome 은 안전성과 기능적 시력회복이다. “시력”은 최종적인 시력 20/100을 기준으로 dichotomize하여, 그 이상으로 좋아졌을 때를 “시력회복”으로 정의하였다. Observational Cohort 연구로는, 증상 발생 4.5시간 이내에 alteplase 치료를 받은 환자들과, 시간 안에 내원하였으나 alteplase 치료를 받지 않은 환자들 사이에 시력회복율을 비교하였다. 그런 다음, 이번 분석의 결과까지 포함하여, 체계적 고찰 및 환자수준-메타분석을 시행하였다.

급성 CRAO 환자 112명이 등록되었으며, 그 중 25명 (22.3%)이 IV alteplase 치료를 받았다. IV alteplase 사용 한 환자 중, 한 명에서 증상성 ICH가 발생하였다. 증상 발생 4.5시간 이내에 IV alteplase 치료를 받은 환자 중 44%에서 시력 회복을 보인 반면, alteplase 치료를 받지 않은 환자 중 13.1% 만이 시력 회복을 보였다 (P=0.03). Last known well time 으로부터 4.5시간 이내에 alteplase 치료를 받은 67명을 포함한 238명에 대한 환자수준-메타분석에서는, alteplase 치료군에서 37.3%, 그렇지 않은 환자군에서 17.7%의 시력 회복율을 보였다 (Figure A).




선형 회귀분석에서는, 빨리 치료를 받는 것이 시력 회복율과 유의한 상관관계가 있었다 (P=0.01, Figure B).




본 연구에서, CRAO 환자 중, 전형적인 acute ischemic stroke window에 해당하는 0~4.5시간 사이에 내원한 환자에 대해 IV alteplase 사용이 feasible 하고, 안전하며, 질병의 자연경과에 비해 더 나은 시력회복과 연관이 있다는 것을 알 수 있었다. CRAO 환자에게 IV fibrinolytics를 사용하는데 대한 반론이 있을 수 있는데, 이는 주로 ICH 와 같은 출혈 부작용 때문이다. 그러나, stroke mimics 환자에서도 알려진 바와 같이, cerebral ischemia 가 있지 않은 상태에서의 IV alteplase 치료는 ICH의 위험이 매우 낮다.

이번 연구의 결과를 토대로, 4.5시간 이내에 내원한 CRAO 환자에 대한 fibrinolysis의 안전성과 효과를 비교하는 향후 RCT가 기대된다.


Stroke. 2020;51:2018-2025