Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve

배경
심방세동 환자에서 stroke 과 systemic embolism을 예방하는데 Rivaroxaban 이 warfarin에 비해 non-inferior 함을 증명한 ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) 연구에서, bioprosthetic valve를 가진 환자는 모두 제외되었다. 그래서 심방세동과 bioprosthetic mitral valve를 가지고 있는 환자에서 rivaroxaban의 효과는 아직 확실하지 않다. 이 부분을 연구하기 위해 Rivaroxaban for Valvular Heart Disease and Atrial Fibrillation (RIVER) trial 연구가 시행되었다.

방법
본 연구는 무작위배정 연구로써, 저자들은, 심방세동과 bioprosthetic 승모판막을 가지고 있는 환자에서 rivaroxaban (20 mg once daily) 과 target INR을 2.0-3.0으로 맞춘 dose-adjusted warfarin을 비교하였다. Primary outcome 은 composite of death, major cardiovascular events (stroke, transient ischemic attack, systemic embolism, valve thrombosis, or hospitalization for heart failure), 또는 major bleeding이다.

결과
전체 1005 명의 환자가 브라질의 49개 site에서 등록되었다. Primary-outcome event는 rivaroxaban group 에서는 평균 347.5 일째에, warfarin group 에서는 평균 340.1일 째에 발생하였다. (difference calculated as restricted mean survival time (RMST), 7.4 days; 95% confidence interval [CI], −1.4 to 16.3; P<0.001 for noninferiority).



심혈관질환이나 thromboembolic event 로 인한 사망은 rivaroxaban group에서 17 명 (3.4%), warfarin group에서 26명 (5.1%) 이 발생하였다 (hazard ratio, 0.65; 95% CI, 0.35 to 1.20). 뇌졸중의 incidence는 rivaroxaban group에서 0.6%, warfarin group에서2.4% 였다 (hazard ratio, 0.25; 95% CI, 0.07 to 0.88).





Major bleeding 은 rivaroxaban group에서 7 명 (1.4%), warfarin group에서13 명(2.6%) 발생하였다 (hazard ratio, 0.54; 95% CI, 0.21 to 1.35). 기타 serious adverse event는 두 그룹에서 비슷하게 발생하였다.

결론
심방세동과 bioprosthetic 승모판막을 가지고 있는 환자에서, 1년간 rivaroxaban을 복용한 환자는, warfarin을 복용한 환자에 비해, 평균 7.4일 더 오래 outcome event (composite primary outcome of death, major cardiovascular events, or major bleeding) 가 발생하지 않아, non-inferior 한 결과를 보였다. 또한, valve thrombosis 나 bleeding은, (비록 그 발생이 너무 적어 분석에 주의를 요하기는 하지만), 두 군 사이에 차이를 보이지 않았다. 다만, 본 연구는 open label study이며, bioprosthetic aortic valve, mitral stenosis, mechanical valve를 가진 환자들은 제외한 연구임을 감안하여야 하겠다. Funded by PROADI-SUS and Bayer; RIVER ClinicalTrials.gov number, NCT02303795