Prediction of Early Neurological Deterioration in Individuals with Minor Stroke and Large Vessel Occlusion Intended for Intravenous Thrombolysis Alone

대혈관폐색을 동반한 급성 허혈 뇌졸중에서 가벼운 증상, 예를 들어 NIHSS 점수 5점 이하인 경우 정맥내 혈전용해제 치료를 포함하는 표준 급성기 치료 외에 기계적 혈전제거술(mechanical thrombectomy) 치료의 효과에 대해서는 여전히 연구 중인 상태이다. 이 연구에서는 대혈관 폐색을 동반한 급성 허혈 뇌졸중 중 NIHSS 점수 5점 이하의 가벼운 증상을 보이는 환자들에서 정맥내 혈전용해제 사용 후 초기 신경학적 악화의 빈도를 확인하고, 이를 예측할 수 있는 인자를 개발하여 향후 기계적 혈전제거술을 포함하는 추가적인 급성기 치료 환자군을 색출하는데 목표를 두었다.

이 연구에서는 가설에 대한 예측 인자 개발을 위한 파생 코호트(derivation cohort)와 가설 검증을 위한 검증 코호트(validation cohort)로 구성되었다. 파생 코호트는 프랑스 지역내 45개 병원에서 2006년에서 2018년까지 급성기 뇌졸중 환자들을 후향적으로 모집하였으며, 검증 코호트는 추가적인 9개 병원(프랑스 6병원, 스위스 3병원)에서 같은 기준으로 모집되었다.

모집기준
1. Baseline admission NIHSS score 5 or less
2. Large vessel occlusion on pretreatment vascular imaging (ICA, MCA M1 or M2, BA)
3. Treated with IVT (alteplase only), with or without additional mechanical thrombectomy

주요 결과 변수인 초기 신경학적 악화(ENDi; early neurological deterioration of presumed ischemic origin)의 정의는 24시간 이내 4점 이상 NIHSS 점수에 변화가 있는 경우로 END의 원인이 뇌허혈에 의한 것으로 추가적인 기계적 혈전제거술로 예방이 가능한 경우로 한정하였으며, 해당 병원의 의사가 의료 기록을 면밀히 검토 후 결정하였다.

파생 코호트에서 729명, 검증 코호트에서 총 349명의 환자가 등록되었으며, 기본 특성은 아래 표와 같다 (Table 1).



주요 결과 변수인 ENDi는 파생 코호트에서 총 88명(12.1%; 95% CI, 9.7-14.4)에서 확인되었다. ENDi 발생 환자의 NIHSS 점수 증가의 중앙값은 8 (5-14)였고, END 발생은 정맥내 혈전용해제 사용 후 2시간 이내에서 48%(42명), 2-6시간 사이 13%(11명), 6-12시간 사이 8%(7명), 12-24시간 사이 32%(28명) 확인되었다.

ENDi가 발생환 환자들은 대조군에 비해 나쁜 3개월째 기능적 예후를 보여주었다 (common OR, 7.37; 95% CI 4.79-11.35; P<0.001; Figure 1A). 또한 ENDi를 경험한 환자들 중 추가적인 기계적 혈전제거술을 시행한 환자군은 정맥내 혈전용해제만 사용한 환자군에 비해 좋은 기능적 예후를 보였다 (common OR, 3.72; 95% CI, 1.67-8.32; P=0.001; Figure 1B).



ENDi 예측을 위한 단변량 및 다변량 분석에서 초기 대혈관 폐색 위치 및 혈전의 크기가 통계학적으로 유의한 예측 인자로 확인되었으며 (Table 2), 총 4점의 예측 모델은 검증 코호트를 이용하여 잘 검증되었다 (ENDi rate 11.0%; C statistic = 0.78; 95% CI, 0.70-0.86). 파생 및 검증 코호트를 이용한 예측 모델 결과는 Figure 3에 제시하였다.





결론적으로 이 연구에서는 대혈관 폐색이 동반된 급성 허혈 뇌졸중에서 비록 초기 증상이 경하다하더라도 상당한 환자들에서 ENDi가 발생함을 예측하였고, ENDi의 발생이 3개월째 기능적 회복을 방해한다는 추론 또한 가능하게 하였다. 따라서 이 예측 모델을 이용하여 ENDi 위험도가 높을 경우 추가적인 재관류 치료의 대상이 될 수 있음을 시시하나, 향후 추가적인 전향적 연구를 통해 검증이 필요할 것으로 생각된다.

JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2020.4557