Practical “1-2-3-4-Day” Rule for Starting Direct Oral Anticoagulants After Ischemic Stroke With Atrial Fibrillation: Combined Hospital-Based Cohort Study
Stroke. 2022;53:00–00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.036695

Introduction
허혈성 뇌졸중(ischemic stroke, AIS) 혹은 일과성 허혈 발작 (transient ischemic attack, TIA) 발생 이후 비판막성 심방세동 (nonvalvavular atrial fibrillation, NVAF)을 가진 환자에서 direct oral anticoagulants(DOACs)를 시작하는 시점은 여전히 불분명하다.
최근 연구들은 DOAC을 좀 더 빨리 시작하는 것이 안전할 수 있다는 결과를 보이고 있으며, 1-3-6-12일의 시점은 실제 임상에서 시행되는 것보다 다소 늦을 수 있다.

Objectives
본 연구는 뇌졸중 중증도에 따른 최적의 DOAC 투약 시기를 조사하였다.

Methods

• 대상자: Stroke Acute Management with Urgent Risk-factor Assessment and Improvement-non-valvular atrial fibrillation (September 2011 to March 2014) and RELAXED (February 2014 to April 2016)의 전향적 코호트 분석으로, TIA 혹은 IS 환자를 Early group, Late group으로 분류하여 뇌졸중 중증도에 따라 DOAC 투약 시기별로 90일 이내에 ischemic events와 bleeding events를 분석하였다.
• Outcome
  – Ischemic events : stroke/systemic embolism, Ischemic stroke
  – Bleeding events : Intracranial hemorrhage, Major bleeding
• 통계 분석 : multivariable Cox proportional hazards model analysis
  – The relationship between stroke/systemic embolism and groups (Early or Late)
  – The relationship between ischemic stroke and groups (Early or Late)
  – The relationship between major bleeding and groups (Early or Late)
  – The relationship between intracranial hemorrhage and groups (Early or Late)

Results

• 대상자: 파생 코호트에서 stroke 혹은 TIA 발병 이후 DOAC를 복용 중인 1808명이 등록되어, 그중 총 1797명이 실험에 참여하였다. TIA 67명, Mild stroke (NIHSS0-7) 899명, Moderate stroke (NIHSS8-15) 370명, Severe stroke (NIHSS≥16) 461명으로 각 군별로 median day 이전에 DOAC 시작한 군을 early groups, median day 이후에 DOAC 시작한 군을 Late groups로 설정하였다.
• The relationship between stroke/systemic embolism and groups (Early or Late)
  – adjusted hazard ratio 0.50 [95% CI, 0.27 to 0.89], p=0.019
• The relationship between ischemic stroke and groups (Early or Late)
  – adjusted hazard ratio 0.54 [95% CI, 0.27 to 0.999], p=0.0497
• The relationship between major bleeding and groups (Early or Late)
  – adjusted hazard ratio 0.81 [95% CI, 0.28 to 2.19], p=0.687
• The relationship between intracranial hemorrhage and groups (Early or Late)
  – adjusted hazard ratio 0.66 [95% CI, 0.09 to 3.39], p=0.623
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Conclusions

 뇌졸중 발병 이후 이른 항응고 치료는 초기 재발성 혈전색전증을 예방하는 것과 ICH를 유발하는 위험도 사이에서 의문점이 있다. “1-2-3-4-day rule” 은 huge infarcts, hemorrhagic transformation of infarcts, uncontrolled hypertension과 같이 지연된 항응고 치료가 선호되는 환자군을 주의 깊게 배제하며 시행되어야 할 것으로, 추후 ongoing randomized trial을 통한 clinical guideline의 설정이 필수적일 것이다.