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제  목    :    Highlights from the 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke
작성자 관리자
등록일 2018년 01월 30일 23시 13분 25초 조회 1,286

Highlights from the 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke

American Heart Association/American Stroke association이 2018 international stroke conference에서 acute stroke management guideline update를 발표했다. 이 중 acute treatment 관련 내용만 간략히 정리했다.

Emergency evaluation and treatment

Evaluation >
Thrombolysis candidate의 50% 이상에서 door to brain imaging time을 20분 이내로 하도록 하는 내용이 class I 으로 추가되었다. iv tPA 전에 microbleeds를 확인하기 위해 routine으로 MRI를 시행하지는 않도록 했으며 (class III-no benefit), CT low density의 범위나 CT hyperdense MCA sign이 iv tPA를 투여하지 않을 기준으로 사용되어서는 안 된다고 권고했다 (class III- no benefit). 또한 multimodal CT나 MRI가 tPA사용을 늦추어서는 안 된다는 내용이 추가되었으며 (class III- harm), endovascular treatment의 대상이 될만한 환자에서 renal disease의 병력이 없다면, large vessel occlusion을 확인하기 위한 CTangio를 serum creatinine 확인 전에 시행할 수 있다는 내용이 새로 포함되었다 (class IIa). 6시간 이내에 mechanical thrombectomy가 가능한 환자에서는 perfusion imaging study는 recommend하지 않았다 (class III-no benefit). Last known normal로부터 증상 발생까지 6시간~24시간 이내인 anterior circulation large vessel occlusion 환자에서, mechanical thrombectomy 시행여부를 결정하기 위해 CT perfusion, DW-MRI, MR perfusion등을 시행하는 것을 recommend했는데, 이는 DAWN trial, Defuse3 trial의 eligible criteria에 맞는 경우에만 한하도록 했다 (class I).

IV tPA >
onset time 3-4.5시간의 mild stroke환자에서도 iv tPA 투여는 reasonable하다는 내용이 추가되었다 (class IIb). 또한 이전의 MRI에서 microbleeds가 1-10개인 경우에도 iv tPA 투여는 reasonable하다고 하였으며 (class IIa), microbleeds가 10개 초과하는 경우 symptomatic ICH의 위험이 증가하며, 이 경우 상당한 치료효과가 예측되는 경우에 치료가 reasonable할 수 있다고 언급했다 (class IIb). Iv tPA 투여 24시간 이내의 항혈전제 사용의 risk는 불분명하나, 특정상황에서 고려해볼 수 있다는 내용이 추가되었다 (class IIb). Tenecteplase가 alteplase의 대체 약제로 고려될 수 있다고 하였다 (class IIb). Sonothrombolysis는 권고하지 않았다 (class III-no benefit).

Mechanical thrombectomy >
증상 발생 6시간~16시간내의 anterior circulation의 large vessel occlusion환자가 DAWN trial이나 Defuse 3 trial의 criteria를 만족하면 mechanical thrombectomy를 시행하도록 하였으며 (class I), onset 6시간~24시간의 DAWN trial criteria를 만족하는 환자에서도 mechanical thrombectomy를 권고했다 (class IIa). Mechanical thrombectomy 환자에서 시술 중, 시술 이후 24시간 동안 BP ≤180/105 mmHg를 유지하도록 했으며 (class IIb), 성공적인 재개통이 이루어진 경우 BP ≤180/105 mmHg로 하도록 하였다 (class IIb).

다음과 같은 조건이면 mechanical thrombectomy를 받아야 한다.

1) Prestrike mRS가 0 or 1
2) ICA or MCA M1 의 causative occlusion
3) 18세 이상
4) NIHSS 6점 이상
5) ASPECT 6점 이상
6) 증상 발생 6시간이내에 groin puncture가능

또한 다음과 같은 환자의 경우에도 선택적으로 mechanical thrombectomy를 recommend하였다.
1) 증상발생 6시간~24시간
2) Anterior circulation의 large vessel occlusion
3) DAWN이나 DEFUSE-3 Eligible criteria에 해당

Antiplatelet therapy >
Minor stroke환자에서 24시간 이내에 dual antiplatelet therapy (aspirin, clopidogrel)을 시작하고 21일간 유지하는 것이 조기 이차예방에 효과적일 수 있다고 하였다 (class IIa).

Blood pressure >
급성기환자에서, 급성관상동맥질환이나, 급성심부전, 대동맥박리, 혈전용해술 후 증후성 뇌출혈, preeclampsia/eclampsia등의 comorbid condition이 있을 경우 고혈압의 조기치료가 필요하며, BP를 초기에 15%까지 낮추는 것은 안전할 것이라고 하였다 (class I). IV tPA나 endovascular treatment를 받지 않은 환자에서 혈압이 ≥220/120 mmHg이고 acute antihypertensive treatment를 요하는 comorbid condition이 없는 경우에는, 첫 48-72시간에 고혈압치료를 시작 또는 재개하는 것이 얼마나 이득이 있을지는 불분명하나, onset 24시간 동안 15%정도 혈압을 낮추는 것은 reasonable 할 것이라고 권고하였다 (class IIb). 신경학적으로 안정적인 환자에서 입원 중 BP >140/90 mmHg인 경우 고혈압 약을 시작 또는 재개하도록 하였다 (class IIa).

Revascularization >
Carotid artery territory의 mild 또는 nondisabling stroke환자, CEA나 carotid stenting의 candidate는 입원 24시간 이내에 noninvasive cervical vessel imaging을 시행해야 하고 (class I), 만약 contraindication에 해당하지 않으면, index stroke의 48시간~7일 사이에 시술을 하는 것이 reasonable하다 (class IIa).



2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2018;49:eXXX– eXXX. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.


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